主動(dòng)脈夾層血腫致死1例的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析

王 凱齊 巖

1 衡陽市公安局石鼓分局刑偵大隊(duì)，湖南 衡陽 421001；2 衡陽市公安局珠暉分局刑偵大隊(duì)，湖南 衡陽 421000

法醫(yī)臨床學(xué)

主動(dòng)脈夾層血腫致死1例的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)分析

王 凱1齊 巖2

1 衡陽市公安局石鼓分局刑偵大隊(duì)，湖南 衡陽 421001；2 衡陽市公安局珠暉分局刑偵大隊(duì)，湖南 衡陽 421000

主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，主動(dòng)脈夾層血腫病變部位在主動(dòng)脈中膜，在爭吵和斗毆中較易因情緒激動(dòng)和輕微外傷發(fā)生破裂，猝死機(jī)理多因夾層動(dòng)脈瘤向外膜破裂，引起大出血致死；或因壁內(nèi)血液突破外膜沖入心包腔、胸腔或腹腔而引起死亡。本病多急劇發(fā)病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動(dòng)脈分支血管時(shí)出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。部分患者在急性期死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。

法醫(yī)病理學(xué)；心臟疾病；主動(dòng)脈夾層血腫

1 案列資料

1.1 簡要案情

2011年5月21日19時(shí)許，段某因?yàn)橥＼噯栴}與彭某發(fā)生糾紛，兩人先發(fā)生口角繼而發(fā)生拉扯但被旁人勸解拉開，而后段某站在彭某的卡車面前阻止其離開，被彭某開卡車撞致胸口處，段某被撞到在地，后送醫(yī)院搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

胸前壁皮膚未見明顯損傷；左胸前壁肌肉出血，范圍為21.0×15.0 cm（第3肋至第8肋）；左第4、5肋胸骨旁約4 cm處骨折、骨折處有出血，右第6肋乳頭線處骨折，骨折處未見明顯出血。外觀升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈胸段外膜出血；剪開上述主動(dòng)脈見多發(fā)、散在黃色粥樣硬化塊灶形成，主動(dòng)脈夾層出血、血腫形成；以上病變以升主動(dòng)脈明顯、升主動(dòng)脈局部呈梭狀形、向近心端累及主動(dòng)脈起始部。破口位置：標(biāo)本固定后，檢查主動(dòng)脈見升主動(dòng)脈一粥樣斑塊破裂口，破口寬約5 mm、距主動(dòng)脈瓣上3 cm。心包腔積血約450 ml，可見少量凝血塊。心室壁未見破裂。左右心室厚度各為2.0 cm、0.5 cm，各瓣膜口周徑依次為三尖瓣12.5 cm、肺動(dòng)脈瓣7.5 cm、二尖瓣9 cm、主動(dòng)脈瓣7.5 cm。三尖瓣心房面見出血灶1.5×0.5 cm，各瓣膜未見異常，各心腔無附壁血栓。左、右冠狀動(dòng)脈開口狹窄，見散在粥樣斑塊。

1.3 病理檢驗(yàn)

主動(dòng)脈：主動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈夾層血腫形成；心臟：心肌間質(zhì)淤血、水腫；心肌細(xì)胞變性，部分心肌細(xì)胞肥大；心肌細(xì)胞小灶性溶解。心肌間質(zhì)見脂肪組織浸潤。右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄（II級），診斷為冠心病；肺：肺泡壁毛細(xì)血管、肺小靜脈擴(kuò)張、淤血；肺泡腔內(nèi)見淡紅色液體及紅細(xì)胞，診斷為急性肺淤血，肺水腫、出血。脾臟：脾竇擴(kuò)張、淤血；脾小體中央動(dòng)脈玻璃樣變性。

2 討論

主動(dòng)脈夾層血腫又稱主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤［1］。夾層動(dòng)脈瘤病變部位在主動(dòng)脈中膜，可能因中膜先天缺陷，彈性纖維及平滑肌發(fā)生變性、壞死，出現(xiàn)大量黏液性物質(zhì)，形成囊性黏液樣變性并出血，加之主動(dòng)脈內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)作用，使中膜被分裂加以心臟跳動(dòng)引起升主動(dòng)脈和胸降主動(dòng)脈交界處反復(fù)的彎曲運(yùn)動(dòng)，并與血流動(dòng)力對主動(dòng)脈內(nèi)膜施加的沖擊力等因素結(jié)合，最后導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血流流入而形成動(dòng)脈壁夾層血腫。約70%發(fā)生于升主動(dòng)脈根部［2］，使主動(dòng)脈壁分兩層，中間積有流動(dòng)血液和凝血塊。病變處主動(dòng)脈周徑增大，呈菱形或囊狀，內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈瓣以上2 cm以內(nèi)。其次是降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口處降支。破口多橫行，不規(guī)則，長1～2 cm。外壁破裂多發(fā)生于升主動(dòng)脈。猝死機(jī)理多因夾層動(dòng)脈瘤向外膜破裂，引起大出血致死。病變部位一旦內(nèi)膜發(fā)生破裂，主動(dòng)脈管腔內(nèi)高壓血流很容易沖入動(dòng)脈中膜，從而加速了夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)展。中層出血時(shí)，患者有胸內(nèi)撕裂感覺，并伴有劇痛，隨即可因壁內(nèi)血液突破外膜沖入心包腔、胸腔或腹腔而引起死亡。

本案例中死者主要病理變化：（1）動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病，右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄（II級）；（2）高血壓病病變：左心室壁厚度為2.0 cm，部分心肌細(xì)胞肥大，脾小體中央動(dòng)脈玻璃樣變性；（3）主動(dòng)脈夾層血腫形成，夾層血腫累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈胸段，以上病變以升主動(dòng)脈明顯。破口位置：升主動(dòng)脈一粥樣斑塊破裂，破口寬約5 mm、距主動(dòng)脈瓣上3 cm。升主動(dòng)脈夾層血腫致心包腔積血、填塞。

死者生前患有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、主動(dòng)脈夾層等病變，因升主動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、主動(dòng)脈夾層血腫形成并心包腔積血、填塞死亡，此為根本死因。尸檢所見胸部等處的損傷、糾紛發(fā)生時(shí)的情緒狀態(tài)改變與其致死病變的突然發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)性。

［1］王恩華，崔軍，段惠軍，等.病理學(xué)［M］北京：高等教育出版社，2003：138.

［2］趙子琴，陳玉川，王英元，等. 法醫(yī)病理學(xué)［M］3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：375-378.

D919

B

1674-9316（2014）13-0120-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.13.073