超前鎮痛在骨科圍術期的應用

謝 濤 新疆喀什地區英吉沙縣人民醫院骨科 844500

骨折最理想的治療方法應包括骨折良好復位和可靠固定，實現早期無痛活動，從而促進患者術后早期活動，有效避免臥床并發癥，提高患者滿意度。我科于2013年1－12月間開展骨折圍手術期鎮痛方案的前瞻對照研究，旨在評估該方案在骨折切開復位內固定術后的應用價值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1－12月因外傷所致下肢骨折收入院的患者60例。年齡16～68歲，平均年齡48.2歲，體重40～83kg。手術類型包括脛腓骨骨折切開復位內固定術、股骨干骨折切開復位內固定術、股骨粗隆間骨折切開復位內固定術，美國麻醉師協會（ASA）評分Ⅳ以下，骨折1周內手術；排除標準包括精神及神經類疾病、嚴重肝腎功能不良，嚴重心腦血管疾病等手術禁忌證。根據隨機數字表法將60例患者分為實驗組（超前鎮痛組）和對照組（因需鎮痛組）。兩組患者一般情況詳見表1。

1.2 實驗分組 向患者進行病情介紹和術前宣教，如患者滿足納入標準且同意參加研究，則簽署知情同意書。入院后完善術前檢查，積極行手術前準備，控制血壓在140／85mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，血糖9.0mmol／L以下，如術前檢查不存在排除標準的內容，則納入研究。以抽取密閉信封的形式將患者隨機分為實驗組（超前鎮痛組）和對照組（因需鎮痛組）。超前痛組的干預措施包括：術前塞來昔布200mg qd P.O.3d；術中給予復合鎮痛藥術野注射和羅哌卡因皮緣注射；術后塞來昔布200mg q12h1周。因需鎮痛組僅在術后每日口服美洛西康15mg。術后根據患者疼痛評分給予鎮痛加強干預。實驗組術中采用的復合鎮痛藥物組成為：嗎啡5mg、羅哌卡因70mg、腎上腺素300μg，生理鹽水配成20ml注射液，術中配制。皮緣注射采用羅哌卡因35mg，生理鹽水配成10ml注射液，術中配制。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療過程 完善手術前檢查后所有患者均在骨折后1周內實施手術，均由同一組高年資醫生完成。全部采用蛛網膜下腔麻醉，采用標準入路切口。縫合切口前配制復合鎮痛藥物注射液，在骨膜表面、股外側肌體部和肌膜表面多點注射。留置引流管，逐層縫合切口。術后下肢知覺恢復后囑患者踝關節主動伸屈活動。術后鼓勵患者床上主動活動。

1.4 疼痛評估 疼痛評估采用視覺模擬評估法（Visual analog score，VAS）。術后6h、12h、24h、2d、3d和7d評估其靜息痛；術后24h、2d、3d和7d評估其活動痛。患者主訴疼痛時行VAS評估，如VAS＞5分，給予10mg嗎啡肌注，記錄首次嗎啡使用時間和7d內的嗎啡需要量。觀察患者血壓、心率變化，是否存在惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、切口并發癥等。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件系統進行統計學分析，計量變量采用均數±標準差形式，計數變量采用頻數、百分數的形式。計量變量采用Studentt檢驗，計數變量采用卡方檢驗。P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 術后在研究設定的不同時間點評估患者的疼痛VAS評分，結果見表2。實驗組術后6h、12h、24h、2d的靜息痛VAS評分顯著低于對照組，術后第3天和第7天與對照組沒差異；術后24h、2d、3d活動痛VAS評分顯著低于對照組，術后第7天與對照組沒差異。計算兩組嗎啡消耗量實驗組為（8.67±8.50）mg、對照組為（17.00±14.18）mg。兩組間存在顯著差異。

2.2 并發癥 術后觀察患者血壓、心率變化，是否存在惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、切口并發癥等。結果發現所有患者血壓、心率均無需要特別干預。實驗組有5例存在惡心，1例嘔吐，1例發生尿潴留，無患者發生呼吸抑制和切口并發癥；對照組有11例存在惡心，6例嘔吐，3例發生尿潴留，無患者發生呼吸抑制和切口并發癥。

3 討論

圍手術期疼痛管理是近年來骨科領域討論的熱點。術后疼痛不但使患者痛苦，而且使術后并發癥發生率增加，延長患者康復及住院時間。進行有效圍手術期鎮痛可以防止患者焦慮煩躁，減少術后應激反應，促進組織創傷后修復，有利于患者早期下床活動，促進呼吸和胃腸功能的恢復，減少肺炎、深靜脈血栓等的發生。對于發生下肢骨折的人群來說，在骨折良好復位和可靠固定的同時，早期無痛活動，可以有效避免臥床并發癥，提高患者滿意度，因此，下肢骨折患者圍手術期鎮痛顯得尤為重要。

表2 術后不同時間點的疼痛評分和圍手術期嗎啡消耗量

鑒于國人的傳統觀念及醫務人員對疼痛認識的滯后，“按需止痛”仍是臨床常用的治療策略。患者擔心使用鎮痛藥物會產生成癮性，醫務人員擔心使用藥物相關的并發癥，從而限制了鎮痛藥物的使用。隨著對疼痛的進一步了解，各種鎮痛方法也開始逐漸進入臨床。目前常用的鎮痛方法包括：口服、肌內或靜脈注射和PCA靜脈使用麻醉鎮痛藥，周圍神經阻滯、硬膜外置管等。但這些措施多數仍在術后給予，單模式使用。一般手術創傷以兩種方式改變神經系統對痛覺的反應性，醫師通過降低傳入傷害性感受神經元的閾值使外周疼痛敏感化；二是通過增加脊髓神經元的興奮性使中樞疼痛敏感化。這兩種方式均可導致術后的痛覺超敏，使損傷組織及其周圍未損傷組織的痛閾降低，增加對傷害性刺激的反應。有研究發現，超前使用鎮痛藥物可阻止中樞疼痛敏感化，利于術后疼痛的控制。因此，筆者選擇術前常規使用塞來昔布，術中局部注射麻醉鎮痛劑以達到超前鎮痛的目的。

超前鎮痛的理念在本文所采用的圍手術期鎮痛方案中得到了體現。本文術前給予塞來昔布，術中進行復合鎮痛藥術野注射和羅哌卡因皮緣注射，術后常規給予塞來昔布，同時評估患者的VAS評分，個體化給予阿片類藥物加強。結果顯示，實驗組術后早期各個時間點的靜息痛VAS評分均顯著低于對照組，直到術后第3天才與對照組沒有差異；活動痛VAS評分在術后24h、2d、3d均顯著低于對照組，直到術后第7天才與對照組沒有差異。這說明本圍手術期鎮痛方案在控制術后靜息痛和活動痛方面均獲得較好療效。在術后3d，兩組的靜息痛VAS評分均已降到3分以下，對患者的睡眠沒有影響，滿足患者的需求。實驗組術后平均嗎啡用量為8.67mg，顯著低于對照組的17.0mg。這也驗證了超前鎮痛的原理。術后觀察了兩組的術后血壓、心率、皮疹、呼吸抑制、尿潴留等并發癥發生情況，未發現顯著差異，說明局部小劑量鎮痛混合劑注射不會對全身產生不良影響。術后出現惡心發生率實驗組16.7%小于對照組36.7%，嘔吐發生率實驗組3.3%小于對照組20.0%，可能與實驗組術后疼痛較輕、嗎啡使用量較少有關。

正確的圍手術期疼痛管理是獲得手術成功療效的重要環節，也是臨床醫生容易忽視的內容。術后處理不當可能直接影響手術的效果，甚至導致嚴重的并發癥發生。重視圍手術期鎮痛，認識并進行超前鎮痛的理念，有望獲得滿意的臨床療效。綜上所述，下肢骨折圍手術期鎮痛方案可有效控制術后疼痛，減少阿片類藥物的使用量，且具有操作簡單、副作用少的優點。

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