11例意外拔管原因分析與護理對策

熊滿英 李良露 江西省豐城市人民醫院重癥醫學科 331100

ICU是我院特殊的護理單元，患者病情大多急危重、侵入性置管操作多、治療監護內容多、封閉的救治環境且無家屬陪護，缺乏必要的精神心理支持，所以發生意外拔管的情況較普通病房多見。意外拔管是指未經醫護人員同意及未符合拔管指征自行拔管，它是ICU常見問題之一［1］。意外拔管的風險不亞于導管感染，應引起ICU醫護人員高度重視。本文對11例意外拔管的原因及采取的護理措施進行分析與總結，現報告如下。

1 臨床資料

回顧分析2012年4月－2013年3月我院ICU發生的意外拔管11例病例資料。其中男10例，女1例；年齡24～72歲，平均年齡56歲；清醒者5例，意識模糊者5例，昏迷1例。發生時段：晚班4例，中班1例，白班6例。發生意外拔管原因：醫護人員操作不當牽拉脫出3例，鎮靜未達效果及未行約束或約束松脫有關共8例。導管種類：氣管插管6例（54.5%），引流管4例（36.4%），中心靜脈置管1例（9.1%）。

2 意外拔管危險因素分析

2.1 患者自身因素

2.1.1 舒適改變。疼痛引起舒適改變致患者焦慮和躁動是導致意外拔管首要原因，尤其是氣管插管患者。氣管插管操作一般是在昏迷患者或清醒患者鎮靜狀態下完成的，隨著鎮靜藥物作用的消除和患者呼吸功能的改善，當患者意識逐漸恢復時，能明顯感受到氣管插管帶來的強烈不適。首先是氣管插管對其咽喉部產生刺激和壓迫，其次是護理操作的刺激如吸痰、口腔護理、翻身等導致患者出現的惡心、嘔吐、嗆咳，加之經口插管造成患者長時間張口引起不適等導致患者自行拔管。在搶救患者時，由于經口氣管插管操作簡單、成功率高，臨床常采取此方式插管。據報道［2］，經口氣管插管意外拔管發生率明顯高于經鼻氣管插管。本文11例意外拔管中氣管插管占54.5%，且均為經口插管。

2.1.2 意識狀態。當患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，其大腦的網狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變常伴有不同程度的躁動不安，對異物刺激敏感性增高，極易發生拔管行為［3］。本文5例拔管患者表現為意識模糊或躁動不安。

2.1.3 心理情感因素。由于ICU特殊的救治環境，親情缺失、疾病與置管操作給患者帶來的痛苦等造成大多數患者沉浸在負性情緒中，極易變得脆弱、敏感、焦慮、無助，意志力薄弱，缺乏自我控制能力。有些患者由于病情反復發作或較長時間置管，缺乏持續有效的心理支持，對治療失去信心或因精神、經濟方面的原因導致情緒偏激，極易發生自行拔管。

2.1.4 年齡。老年人由于對插管治療的意義認識不到位，且耐受性差，易發生自行拔管危險。尤其是老年氣管插管患者，本文6例氣管插管拔管的患者年齡最大者72歲，最小者59歲，平均年齡64歲。

2.2 醫護方面因素

2.2.1 缺乏有效約束及導管固定欠妥。清醒患者大多拒絕雙手約束，表示愿意配合治療，但因某些原因出現情緒波動時，仍會乘機自行拔管。有的置管患者約束松脫或約束未到位而發生拔管。本文7例意外拔管與未行約束或約束松脫有關，1例中心靜脈置管因固定欠妥在變換體位時發生滑脫。

2.2.2 未達有效鎮靜。氣管插管接呼吸機輔助通氣，改變了患者的自主呼吸模式，易引發人機對抗，如果不予鎮靜或鎮靜未達效果可導致自行拔管。本文4例拔管與未達有效鎮靜有關。

2.2.3 護患溝通欠缺。由于氣管插管導致患者暫時性失語，不能與護士及家人交流，無法表達其需求，產生嚴重的焦慮和無助感，出現抵觸情緒，甚至煩躁不安。而醫護人員忙于搶救及其他工作，或在工作中忽視了與患者進行有效溝通，使患者缺乏持續有效的心理支持，從而導致自行拔管。

2.2.4 醫護操作不當。本文3例引流管意外脫出因患者行床邊攝片、外出行CT檢查及護理人員交接班搬動患者未遵守操作流程不慎將導管脫出。另1例因患者外檢家屬協助搬運不慎將導管脫出，與醫護人員未行有效指導有關。

2.3 高危時段的意外拔管 本文5例拔管發生于中晚班時段。夜間患者迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，血氧飽和度（SpO2）較清醒時低，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙［4］。同時，中晚班值班護理人員明顯減少，在患者睡眠時值班護士放松了警惕，故易發生意外拔管。

3 護理對策

3.1 加強意外拔管危險因素評估，提高護理人員自覺防范意識 評估患者意識、精神心理狀態；患者以往插管經歷、耐受力及是否發生過意外拔管；危重患者常見的心理需求評估等。對意外拔管高?；颊咦o士應重點交班，并在床頭貼上警示標識，提高防范意識，強化護理措施。置管前醫護人員向家屬及清醒患者做好解釋，說明置管的必要性、暫時性及引起的不適和自行拔管的危險性，以取得理解與配合。

3.2 妥善固定導管，安全有效的肢體約束

3.2.1 各類導管妥善固定。在各類引流管出口端1cm處用醒目顏色做好標記，以便護士觀察確認引流管是否在正常位置。經口氣管插管采取雙重固定法，先用黏性好的膠布將牙墊和氣管導管固定在一起，再用繃帶固定，注意繃帶松緊度以能伸入一指為宜。護士常巡視檢查氣管插管深度及固定情況，出現膠布潮濕或繃帶松脫及時更換，一般應每天更換膠布與繃帶，并將氣管插管深度與氣囊充盈情況列入交接班內容。

3.2.2 安全有效的肢體約束。對意識不清或神志清楚有拔管危險的患者，應行安全有效的肢體約束。每小時評估約束肢體血供情況。對于清醒患者給予保護性約束時要注意與患者進行溝通，使患者、家屬了解使用約束帶的目的。

3.3 合理使用鎮靜劑，加強藥效觀察 適當的鎮靜治療可以使患者舒適安全、減少痛苦，可以減慢心率、降低血壓，減少機體能量消耗［5］。護理人員要加強鎮靜效果觀察，鎮靜太淺，會增加意外拔管風險。控制RAMSAY評分［6］3～4分可有效減少意外拔管發生。當護士離開患者床旁時可適當加深鎮靜至4～5分，以保證患者安全。

3.4 加強護患溝通，提供持續有效心理支持 氣管插管造成患者暫時性語言溝通障礙，護士應提供其他有效溝通方式，如肢體語言、寫字板、圖片牌等，主動與患者交流，了解患者心理生理需求，必要時請家屬陪伴，給予患者精神支持和情感慰藉，幫助其樹立戰勝疾病與痛苦的信心。對清醒患者，護理操作前要與患者解釋，拍拍患者的肩膀或握握他的手，給予人文關懷。

3.5 強化護理管理

3.5.1 加強護理人員培訓。特別是對工作1～3年的護理人員，通過業務學習，知識與技能培訓加強風險防范意識［7］。教育護士加強責任心，中晚班護士要合理分工，勤巡視患者，尤其是中晚班拔管高危時段要加強巡視，及早發現拔管隱患并予以消除。在護理操作或翻身、搬運患者過程中，一定要遵守操作流程，先檢查各管路情況，再妥善固定，有家屬協助搬運的，操作前一定要家屬懂得配合方法，防止因操作不當發生拔管或脫管。

3.5.2 加強醫護協作，合理配置護理人員。中晚班護士要按年資高低合理搭配，以彌補低年資護士經驗缺乏、專業知識儲備欠缺等不足。遇患者多、工作量大的情況，科室要適當加強中晚班力量，以減少安全隱患。醫護合作可降低意外拔管發生率［8］，對符合拔管指征的患者及時拔管，避免不必要的拔管延遲。

3.5.3 將意外拔管列入護理質量管理范疇?？剖也欢ㄆ谡匍_護理安全討論會，分析科室存在哪些安全隱患，提出防范措施，提高護士預見性護理意識。當發生意外拔管事件，由當事人及時填寫護理不良事件上報表，記錄事件經過，分析原因，列出整改措施，并在科室護士會上討論。發生意外拔管事件的當事人會在護士月考評中得到相應的扣分處罰，并予以警示，以增強護士質控意識。

本文通過對11例意外拔管的回顧性分析，認為發生意外拔管原因是多方面的，主要與患者舒適改變、意識狀態、情感因素，醫護人員操作不當、未正確評估患者、溝通未到位、鎮靜不足等有關。在ICU實際護理工作中，通過加強導管安全護理管理，強化護理人員導管安全意識，正確評估患者意外拔管危險因素，針對患者具體情況積極采取如妥善固定導管、有效約束肢體、適當鎮靜、加強溝通等綜合預防措施，使科室意外拔管率由4.6%下降至1.8%，有效提高了導管護理質量，保障了患者安全。

［1］ 陸素平，梁桂霞.ICU患者意外拔管因素分析與護理〔J〕.河北醫藥，2010，32（8）：1017.

［2］ 王曉彌，沈富女.ICU氣管插管病人非計劃性拔管的原因分析〔J〕.中華護理雜志，2001，36（6）：433－434.

［3］ 何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及護理對策〔J〕.現代臨床護理，2005，4（1）：16.

［4］ 錢淑清.ICU病人非計劃性拔管的原因分析與護理〔J〕.護理研究，2005，19（3）：480－481.

［5］ 黃艷，古雪秋.ICU患者鎮靜治療的觀察及護理〔J〕.當代護士：學術版，2007，10：29.

［6］ 龔宏，顧海燕.機械通氣時鎮靜劑和鎮靜劑的應用〔J〕.護士進修雜志，2010，25（6）：573－574.

［7］ 梅偉樂，鄭麗亞.品管圈在ICU降低機械通氣意外拔管中的應用〔J〕.中華現代護理雜志，2011，17（35）：4372－4373.

［8］ 莊一渝，袁蓮風.醫護合作減低ICU氣管插管非計劃性拔管發生率〔J〕.護士進修雜志，2007，22（5）：417－419.