不同藥物對小兒扁桃體切除術術后躁動和鎮痛的影響

孫傳良 趙同新 李孝爭

濟寧醫學院附屬湖西醫院 單縣中心醫院麻醉科，山東省單縣 274300

小兒扁桃體切除術術后患兒常出現躁動、哭鬧，并常伴有中至重度疼痛，而疼痛又可加劇患兒躁動［1］，從而容易導致創面滲血，危及患兒呼吸道安全。因此小兒扁桃體切除術術后維持適度鎮靜、鎮痛十分必要。曾有研究［2～4］觀察了右美托咪定、帕瑞昔布鈉、曲馬多分別用于小兒扁桃體切除術的鎮靜鎮痛效果，結果均安全可行。但三者之間比較抑制躁動和鎮痛效果如何尚無報道，本研究為此進行了觀察對比。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究已獲本醫院倫理委員會批準，并與患兒監護人全部簽署知情同意書。選擇擇期擬行扁桃體切除術患兒120例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡4～10歲，體重16～32kg，男96例，女24例，采用隨機數字表法將患兒分為右美托咪定組（A組）、帕瑞昔布鈉組（B組）、曲馬多組（C組）和生理鹽水組（D組），每組30例。患兒術前合并肝、腎功能異常、既往有支氣管哮喘史、1個月內有上呼吸道感染史者除外本研究。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前30min肌注安定、阿托品0.01mg／kg。入室建立靜脈通道后，四組患兒麻醉方法均相同：誘導時丙泊酚2.5mg／kg，順阿曲庫胺0.15mg／kg，瑞芬太尼2μg／kg，地塞米松0.5mg／kg。氣管插管后接著靜脈泵注丙泊酚6mg／（kg·h）和瑞芬太尼0.2～0.5μg／（kg·min），順阿曲庫胺1～2μg／（kg·min）。手術結束前約30min時停用順阿曲庫胺，接著A組開始微量泵輸注右美托咪定（批號13022334，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.5μg／kg，泵注10min，B組靜脈注射帕瑞昔布鈉（批號G02384，Pfizer公司，美國）0.5mg／kg，C組靜脈注射曲馬多（批號1104101021，山東濟寧辰欣藥業股份有限公司）1mg／kg，D組靜脈注射生理鹽水5ml。止血完畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標 所有患兒均記錄以下指標：插管和拔管時、拔管后1h、4h的SBP、DBP、HR和SpO2；拔管時間（停藥到拔除氣管導管時間）、清醒時間（拔管后到喚之睜眼時間）；拔管時和拔管后10min、1h、4h的躁動評分（0分安靜無躁動；1分為煩躁，試圖坐起，但能尊口頭指令安靜躺下；2分為不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動；3分為試圖自行拔除各種插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫護人員）；拔管后10min、1h、4h、12h、24h的改良面部表情評分（如圖1）和Ramsay鎮靜評分（1分清醒、焦慮和激動不安，2分清醒、平靜合作、定向力好，3分嗜睡、對指令有反應，4分嗜睡、輕扣眉間反應活躍，5分入睡、輕扣眉間反應遲鈍，6分深睡眠或意識消失，處于麻醉狀態）；24h內的惡心嘔吐、呼吸抑制、發熱、頭暈等不良反應。

圖1 改良面部表情評分

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患兒年齡、體重等一般情況比較差異無統計學意義。拔管時間及清醒時間D組最短，但四組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患兒一般資料及拔管時間、清醒時間比較（n＝30，±s）

表1 四組患兒一般資料及拔管時間、清醒時間比較（n＝30，±s）

性別構成（男／女）年齡（歲）體重（kg）拔管時間（min）清醒時間（min）A 26／4 6.2±2.8 24.0±6.5 12.9±4.0 1.5±1.0 2.1±2.2 B 24／6 6.6±2.2 22.4±7.1 14.7±5.3 1.9±0.9 C 24／6 7.1±3.0 25.5±7.4 12.7±4.0 1.7±1.1 D 22／8 6.5±2.3 23.1±6.6 12.3±3.6

2.2 SBP、DBP、HR與插管時比較，A、B、C三組在拔管時均明顯升高（P＜0.05），拔管后1h和4h均無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05），D組拔管時和拔管后1h均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；四組之間比較，插管時SBP、DBP、HR差異均無統計學意義（P＞0.05）；四組患兒各時間點之間SpO2均＞95%，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 改良面部表情評分D組最高，拔管后各時間點均高于A、B、C組各相應時間（P＜0.05），尤以拔管后1h疼痛最明顯，達4分左右；A、B、C三組之間比較，拔管后10min和拔管后1h時B組高于A和C組，差異有統計學意義（P＜0.05），但拔管后4h、12h、24h時三組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組和C組比較，拔管后10min時C組高于A組（P＜0.05），余后各時間點之間差異無統計學意義（P＞0.05），兩組各時間點評分均在2分左右。見表3。

表2 四組患兒不同時間點BP、HR、SpO2的變化（n＝30，±s）

表2 四組患兒不同時間點BP、HR、SpO2的變化（n＝30，±s）

注：與插管時比較，＊P＜0.05。

111.2±13.8（mmHg） B 115.5±21.4 132.1±15.7＊ 119.3±12.3 110.9±12.2 C 114.3±14.3 128.7±19.9＊ 116.9±13.0 113.1±13.1 D 113.5±12.5 137.6±18.5＊ 128.5±11.3＊ 116.5±10.3 DBP A 69.1±15.4 85.8±25.1＊ 73.5±13.0 63.5±11.7（mmHg） B 71.1±18.2 83.7±13.8＊ 74.4±12.4 65.2±9.5 C 71.6±11.7 83.7±15.2＊ 69.8±9.8 66.7±9.1 D 66.7±12.5 89.6±13.7＊ 83.5±10.6＊ 63.5±10.2 HR A 106.7±19.8 134.1±14.6＊ 113.3±17.9 108.7±17.7（次／min） B 107.3±22.2 127.9±19.6＊ 109.6±20.2 100.5±21.0 C 106.8±24.9 130.7±19.9＊ 109.2±17.6 101.2±20.3 D 107.5±23.2 135.5±20.2＊ 118.3±13.6＊ 112.5±16.3 SpO2 A 99.9±0.3 99.1±1.5 98.3±1.0 98.5±1.2（%） B 99.9±0.3 99.3±1.1 99.5±0.7 99.1±1.1 C 99.9±0.4 99.3±1.1 98.7±0.8 98.9±0.7 D 99.9±0.3 99.1±1.4 99.2±0.7 4h SBP A 112.9±16.8 129.7±21.1＊ 112.7±31.8插管時 拔管時 拔管后1h 拔管后99.2±1.0

Ramsay鎮靜評分四組之間比較，D組在拔管后10min、1h、4h時均明顯低于 A、B、C 三組（P＜0.05），拔管后12h和24h時四組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；A、B、C三組之間比較，C組在拔管后10min時明顯高于A、B兩組（P＜0.05），余后各時間點之間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

躁動評分比較，D組在拔管時、拔管后10min、1h、4h時均高于A、B、C三組（P＜0.05），且各組均以拔管時最高，D組躁動最明顯；A、B、C三組之間比較，拔管時差異均無統計學意義（P＞0.05），拔管后10min時B組明顯高于A、C兩組（P＜0.05）。見表3。

2.4 24h內的不良反應四組之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），均無1例呼吸抑制，但D組有2例創面出血行二次手術。

表3 四組患兒不同時間點改良面部表情評分、Ramsay及躁動評分（n＝30，±s）

表3 四組患兒不同時間點改良面部表情評分、Ramsay及躁動評分（n＝30，±s）

注：與A、B、C三組分別比較，＊P＜0.05；與A、C組分別比較，＃P＜0.05；與A、B組分別比較，△P＜0.05。

0.9±0.6表情評分 B 3.0±0.8＃ 2.2±1.2＃ 1.1±1.0 1.3±1.0 1.2±1.11 C 2.1±1.2△ 1.5±1.1 1.1±1.0 0.9±0.8 0.8±0.6 D 3.3±1.2＊ 4.1±1.2＊ 3.3±1.1＊ 2.6±1.3＊ 1.5±0.8＊Ramsay A 1.5±0.6 2.7±1.1 2.7±0.9 3.6±0.8 2.0±0評分 B 1.3±0.5 2.7±1.3 2.8±1.1 3.3±1.1 2.0±0 C 1.9±0.8△ 2.7±1.0 2.7±1.0 3.7±0.7 2.0±0 D 1.0±0.6＊ 1.5±0.9＊ 2.1±1.0＊ 3.1±1.0＊ 2.0±0躁動評分 A 1.2±0.9 0.5±0.7 0.3±0.6 0±0 24h改良面部 A 1.4±1.3 1.4±1.5 0.9±1.0 1.0±0.7拔管時 拔管后10min 拔管后1h 拔管后4h 拔管后12h 拔管后B 1.3±0.9 1.1±0.9＃ 0.5±0.8 0.1±0.4 C 1.3±0.8 0.7±0.9 0.3±0.6 0.1±0.4 D 1.5±0.7＊ 1.3±0.6＊ 0.9±0.8＊ 0.3±0.5＊

3 討論

本研究證實右美托咪定、帕瑞昔布鈉、曲馬多用于小兒扁桃體切除術，均具有抑制術后躁動和鎮痛的作用。

D組患兒改良面部表情評分拔管后各時間點均高于A、B和C三組，證明小兒扁桃體切除術術后疼痛存在，但以拔管后1h疼痛最明顯，達4分左右，也說明小兒扁桃體切除術術后疼痛至少達中度，但持續時間不是很長，因此鎮痛需求不是很高。而拔管即刻與拔管后1h內患兒一直躁動明顯，應與小兒緊張恐懼、疼痛及自制力差有關系。而躁動、哭鬧容易引起創面滲血，危及患兒呼吸道安全。因此小兒扁桃體切除術術后維持適度鎮靜十分必要。但鎮靜不當也可致呼吸抑制，而不利于術后安全管理。因此對于小兒扁桃體切除術選擇具有合適鎮靜水平而又不影響呼吸的藥物甚為關鍵。

右美托咪定作為一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以產生鎮靜、鎮痛、抗交感作用而無呼吸抑制［5］，近幾年成為臨床麻醉的理想選擇。本研究A組患兒術后幾無躁動，且易于喚醒，沒有明顯疼痛，SpO2均＞95%以上，證明右美托咪定用于小兒扁桃體切除術安全且鎮靜、鎮痛作用適當。

B組患兒拔管即刻和拔管10min時均有躁動出現，且拔管后1h內改良面部表情評分都高于A組和C組，說明帕瑞昔布鈉單獨用于小兒扁桃體切除術術后效果并不理想，與其鎮痛作用起效慢且不具有鎮靜作用有關。與有關文獻研究［6］有所不同。

曲馬多因具有鎮靜、鎮痛作用和呼吸抑制輕的特點，臨床常用于小兒術后鎮痛［7］。本研究C組患兒改良面部表情和躁動評分都不高，證實曲馬多與右美托咪定一樣都能抑制小兒扁桃體切除術術后疼痛和躁動，與有關文獻研究［4］一致。但C組拔管后10min時Ramsay評分明顯高于A組和B組，說明其鎮靜作用更強，術后需加強監護措施。

本研究各組患兒除D組有2例滲血外，余并發癥并無差異，說明右美托咪定、帕瑞昔布鈉、曲馬多均可安全用于小兒扁桃體切除術，但右美托咪定具有更佳的鎮靜水平和抑制躁動作用，用于小兒扁桃體切除術鎮靜、鎮痛作用優勢更明顯。

［1］Uysal HY，Takmax SA，Yaman F，et al.The efficacy of intravenous paracetamol versus tramadol for postoperative analgesia after adenotonsillectomy in child 〔J〕.J Clin Anesth，2011，23（1）：53－57.

［2］莊培鈞，王炫，張學鋒，等.術中使用右旋美托咪定或嗎啡對兒童扁桃體腺樣體切除術后鎮痛的影響〔J〕.上海醫學，2011，34（4）：271－274.

［3］苗玉良，時文珠，郭文治，等.帕瑞昔布鈉超前鎮痛用于小兒鼾癥腺樣體及扁桃體切除術〔J〕.臨床軍醫雜志，2012，40（2）：300－302.

［4］朱素潔，李紅寶，徐志新，等.靜注曲馬多預防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察〔J〕.臨床麻醉學雜志，2009，25（1）：18－20.

［5］張燕，鄭利民.右美托咪定的藥理作用及臨床應用進展〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志，2007，28（6）：544－547.

［6］高寶斌，黃雅瑩，王偉，等.帕瑞昔布鈉用于不同年齡患兒日間手術后鎮痛的適宜劑量〔J〕.中華麻醉學雜志，2011，31（10）：1178－1180.

［7］孫傳良.曲馬多靜脈或硬膜外輸注用于患兒自控鎮痛的比較〔J〕.中華麻醉學雜志，2004，24（4）：313－314.