急性輕癥急性胰腺炎臨床路徑應用評價和變異因素分析

陳學平 羅志剛 曹麗玲 程思根 楊 姝 張琳英 高燕云 虞 弘 馮 燕

云南省昆明市第一人民醫院消化內科 650011

臨床路徑是一種新型的醫療質量管理方法，國內外研究證實有助于規范治療，縮短平均住院日，降低醫院費用。面對醫療費用不斷上漲的現實和臨床上存在診療不規范的情況，推廣臨床路徑也成為深化醫藥衛生體制改革的重點工作之一。衛生部于2010年頒布了消化系統6個病種臨床路徑，我科于2011年參與了臨床路徑試點工作，現將臨床路徑在急性輕癥急性胰腺炎的應用和變異情況總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年8月－2013年10月我科實施臨床路徑管理的125例輕癥急性胰腺炎患者入選為試驗組（即臨床路徑組）。選擇未進入臨床路徑的輕癥急性胰腺炎患者110例作為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 急性輕癥胰腺炎診斷標準：依據2010年衛生部辦公廳關于印發的急性輕癥急性胰腺炎臨床路徑和《2004年中國急性胰腺炎診療指南（草案）》制定急性輕癥胰腺炎診斷標準：（1）臨床表現：急性、持續性腹痛（偶無腹痛）。（2）實驗室檢查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。（3）輔助檢查：影像學提示胰腺有或無形態學改變。（4）無器官功能障礙或局部并發癥，對液體補充治療反應良好。Ranson評分＜3，或APACHE－Ⅱ評分＜8，或CT分級為A、B、C級。

1.2.2 進入臨床路徑標準：（1）第一診斷必須符合輕癥急性胰腺炎，當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（2）排除急性重癥胰腺炎及有嚴重并發癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。（3）排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。

1.2.3 臨床路徑的制定和實施：我科成立臨床路徑管理小組，根據衛生部輕癥胰腺炎臨床路徑標準住院流程，制定臨床路徑表，對適合進入臨床路徑的患者，由主管醫師進行評估，將整個治療流程告知患者及其家屬，患者同意后進入臨床路徑，按臨床路徑的診療流程進行處理。對不愿意進入路徑患者設為對照組，給予常規方案治療。

1.2.4 效果評價：評價兩組在住院天數、住院費用、并發癥發生的區別，根據我科設計的患者滿意度調查表進行滿意度調查。

1.2.5 變異因素分析：對進入臨床路徑患者，在臨床路徑表單中記錄變異的時間、內容、原因、影響等，并進行統計和分析。

1.2.6 統計分析：使用SPSS11.5統計軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，兩組均數比較用t檢驗；兩樣本率的比較使用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 125例患者中最終完成臨床路徑病例為117例，其中男75例，女42例，年齡22～66歲，平均年齡42.3歲。8例退出，對中途退出者不進行住院天數、費用等比較，僅變異因素分析。對照組110例，其中男67例，女43例，年齡21～70歲，平均年齡44.5歲。兩組性別構成比、年齡無顯著差異，具有可比性。

2.2 效果評價：臨床路徑組患者住院日、住院費用較對照組明顯降低，差異有統計學意義，但患者滿意度兩組之間無明顯差異。見表1。

表1 兩組住院數據和滿意度對比（±s）

表1 兩組住院數據和滿意度對比（±s）

注：aP＜0.05，bP＜0.05，cP＞0.05。

組別 例數 平均住院日（d） 平均住院費用（元） 患者滿意度（%）臨床路徑組 117 7.18±0.72 5 967.22±432.2595.8對照組 110 9.21±0.68a 6 742.35±594.43b 93.2c

2.3 變異因素：125例進入臨床路徑患者中117例完成臨床路徑（93.6%）。共有182人次變異，17例患者發生2次以上不同性質的變異，8例因變異退出臨床路徑（6.4%）。變異因素中疾病因素發生率29.67%；患者和家屬因素發生率26.92%；醫務人員因素發生率32.42%；醫院因素發生率10.99%。具體因素見表2。

3 討論

臨床路徑是美國在1983實行疾病診斷相關分組／預付制度以后，醫院為節約成本、保證醫療質量、減少住院天數而實施的一種管理手段。其借鑒工業質量管理中的“關鍵路徑”理念，將疾病的檢查、治療和護理標準化和流程化，讓患者從入院到出院按照臨床路徑規定的時間和內容接受醫療服務，達到規范診療活動，合理利用醫療資源的目的［1～3］。

表2 急性輕癥胰腺炎臨床路徑變異因素

通過對臨床路徑組和對照組比較，急性輕癥胰腺炎實施臨床路徑后平均住院日縮短，住院費用降低。重要原因在于規范化的診療流程使各項檢查和治療得以在規定的時間內完成，有效的縮短了平均住院日。臨床路徑是根據循證醫學制定的經濟、合理的診治方案，與疾病的最新治療標準或治療指南保持一致，檢查精要得當、用藥規范、有章可循，減少不必要的檢查和治療費用，患者得到規范化的治療，從而有效降低了醫療費用。另外，患者住院日的縮短自然使住院費用有所減少，這與國內其他研究一致［4］。與國內其他研究不同的是因患者發生并發癥后大多退出臨床路徑，所以并發癥對醫療費用的影響未再作對比分析。在患者滿意度方面，臨床路徑組稍高，但與對照組相比差異并不顯著，經分析其原因在于：在我科住院的非臨床路徑組患者在治療上采取的是比較規范的治療，療效滿意。且患者滿意度主要受醫療水平，醫護人員的關懷和醫患溝通技巧的影響，而這臨床路徑中無法體現。

臨床路徑變異是指標準臨床路徑在實施過程中出現偏差和與預期不符現象。醫患雙方因素均可導致變異出現，因而發生變異是不可避免，關鍵在于正確認識和控制變異。按照變異發生的性質分為正性變異和負性變異，計劃好的活動或結果提前進行或完成稱之為正性變異，反之稱之為負性變異。按照變異管理的難易程度可分為可控制變異和不可控制變異。按變異來源可分為：醫生因素、疾病因素、患者和家屬因素、醫院因素等［5，6］。在筆者的觀察中，醫生因素所致變異發生率最高（32.42%），主要是未按照臨床路徑表單開具醫囑、檢查及治療。這其中有部分是某些檢查在門診或提前完成，屬于正性變異，而不按照臨床路徑用藥和不合理檢查則屬于負性變異。其次為疾病本身因素（29.67%），多為病情變化和發生并發癥，并導致診療過程發生改變，多屬于不可控制變異?；颊吆图覍僖蛩匾舱剂艘徊糠直壤?6.92%），包括拒接或要求做某項檢查，拒接或要求出院等。醫師因素和患方因素多屬于可控制變異。醫院因素較少（10.99%），主要為醫療設備故障或等候檢查時間過長，為不可控制變異。在臨床路徑實施過程中，發生變異是正常的，大部分變異并不影響臨床路徑的完成。但醫務人員必須對可控性變異進行整改控制，減少變異，促進臨床路徑的順利實施和進一步完善。

［1］張瑩，趙現，齊雪然，等.臨床路徑試點工作推廣中的問題、成因與對策研究〔J〕.中國全科醫學，2013，16（4A）：1160－1162.

［2］Kris Vanhaecht，Marcus Bollmann，Kathy Bower，et al.Prevalence and use of clinical pathways in 23countries：An international survey by the Eruppean Pathway Association〔J〕.Journal of Integrated Care Pathways，2006，10：28－34

［3］Cheah J.Clinical pathways－an evaluation of its impact on the quality of care in an acute care general hospital in Singapore〔J〕.Singapore Med J，2000，41（7）：335－346.

［4］葉啟文，陳杰，黃艷春，等.輕癥急性胰腺炎患者臨床路徑的應用與研究〔J〕.牡丹江醫學院學報，2013，34（4）：46－47.

［5］曾瑜，李家富，查克嵐，等.臨床路徑在ST段抬高性心肌梗塞應用中變異因素的分析〔J〕.重慶醫科大學學報，2012，3（37）：273－275.

［6］王銀環，魏金文，王曉燕，等.消化內科6種疾病臨床路徑變異原因分析及措施〔J〕.中國衛生質量管理，2012，（19）：15－20.