肝性脊髓病2例報告并文獻復習

王小平 李文輝

肝性脊髓病2例報告并文獻復習

王小平 李文輝

目的 加強對肝性脊髓病的認識, 以期做到早期預防、早診斷和早期治療。方法 對本科收治的2 例肝性脊髓病患者臨床資料進行分析并復習相關文獻。結果 本病發生于肝硬化失代償期之后,臨床主要表現為緩慢進展性痙攣性截癱, 無肌肉萎縮、感覺障礙及括約肌功能障礙。病理變化主要是脊髓錐體束對稱性脫髓鞘改變, 可波及頸髓以下脊髓全長, 以胸腰段多見和顯著；一般采取保護和改善肝功能, 預防肝硬化并發癥, 降低血氨及改善脊髓損害癥狀等綜合治療措施。結論 本病是慢性肝病晚期出現的一種以脊髓錐體束緩慢進展性損害為主要臨床表現的特殊類型并發癥, 早期肝移植是肝硬化晚期合并肝性脊髓病的有效治療措施。

肝性脊髓病；發病機制；診斷治療

肝性脊髓病臨床上少見, 相關文獻報道也不常見。就湖北省孝感市中心醫院神經內科收治2例肝性脊髓病患者, 現報告分析如下。

1 臨床資料

例1：患者男性, 43歲。因“雙下肢乏力2月余”入院。患者于入院前2月無明顯誘因出現雙下肢乏力且感逐漸加重,不伴肢體麻木、大小便障礙。既往于6年前確診為乙型病毒性肝炎、肝硬化。入院體格檢查：神志清楚, 肝病面容, 可見蜘蛛痣, 鞏膜輕度黃染, 肝脾未捫及, 移動性濁音(-), 四肢肌力肌張力正常, 腱反射正常, 病理征(-), 四肢深淺感覺正常。血常規WBC 1.93×109/L, RBC 3.32×1012/L, HB 107.00 g/L, PLT 44.00×109/L；肝功ALT 47 U/L, AST 72 U/L,ALB 26.3 g/L, GLOB 33.2 g/L, TBIL 62.0 μmol/L, DBIL 8.2 μmol/L, IBIL 53.8 μmol/L；血氨70 μmol/L；腦脊液檢查正常。頭、頸及胸腰段脊髓MRI未見異常。入院后予保肝、降血氨、補充白蛋白及營養神經等治療, 1周后雙下肢肌力逐漸下降到III+, 雙上肢肌力肌張力正常, 雙下肢肌張力增高, 腹壁反射及提睪反射消失, 雙側踝陣攣(+), 雙側病理征(+), 肢體深淺感覺及括約肌功能正常。診斷為乙型病毒性肝炎、肝硬化肝功能失代償期、肝性脊髓病, 繼續治療1月無明顯療效出院。

例2：患者男性, 56歲。因“雙下肢沉重、乏力1年余,加重1月”入院。既往有乙型病毒性肝炎10余年, 肝硬化5年,多次胃底食管靜脈破裂出血。入院體格檢查：神志清楚, 肝病面容, 可見肝掌、蜘蛛痣, 移動性濁音(+), 雙下肢肌力III級, 肌張力增高, 膝反射、踝反射亢進, 雙側踝陣攣(+), 雙側病理征(+), 四肢深淺感覺及括約肌功能正常。血常規WBC 2.15×109/L, RBC 3.04×1012/L, HB 98.00 g/L, PLT 51.00×109/L；肝功能LT 62 U/L, AST 79 U/L, ALB 25.6 g/L, GLOB 33.7 g/L, TBIL 38.4 μmol/L, DBIL 12.8 μmol/L, IBIL 25.6 μmol/L；血氨90 μmol/L；腦脊液檢查正常。頭、頸及胸腰段脊髓MRI未見異常。入院診斷：乙型病毒性肝炎后肝硬化、肝功能失代償期、肝性脊髓病。給予保肝、降血氨、營養神經等支持對癥及康復治療1月余, 患者病情無明顯變化出院。

2 討論

肝性脊髓病(hepatic myelopathy, HM)是多種肝病晚期引起的頸髓以下脊髓側索脫髓鞘病變, 臨床表現以肢體緩慢進展性對稱性痙攣性癱瘓為特征,一般無感覺及括約肌功能障礙。因絕大多數患者為肝硬化晚期, 且有外科分流手術或自發分流的證據, 故又稱門腔分流性脊髓病。HM臨床上較為少見, 發病年齡為11～69歲, 以男性為主。研究表明, 本病占肝病的2%～4%, 平均2.5%［1］。本病最早由Leigh和Card兩氏在1949年報道［2］, 國內最早由河北唐山工人醫院內科神經病小組于1976年報道本病［3］。

本病發病機制尚未清楚, 多數學者認為是多種因素綜合作用的結果, 包括：①門體靜脈之間存在人為或自發的分流狀態。②肝臟功能障礙致解毒能力減退。③肝臟代謝紊亂,合成物質減少。④營養物質缺乏, 特別是B族維生素缺乏。⑤蛋白質分解產物增加(如血氨增高等)。⑥氨基酸代謝異常。

HM病理改變為脊髓錐體束對稱性脫髓鞘病變［4］, 軸索脫失以神經膠質細胞填充, 以脊髓胸腰段明顯。

HM早期表現為雙下肢沉重感, 走路費勁, 呈剪刀樣或痙攣步態, 逐漸發展成痙攣性截癱, 少數發生痙攣性四肢癱,但仍以下肢為重, 錐體束征(+), 一般無感覺障礙及括約肌功能障礙。國內學者將HM臨床分為4期：①神經癥狀前期：主要為肝病表現。②亞臨床期：肝硬化并發HM可有此期,即亞臨床肝性腦病期。③肝性腦病期：可反復出現一過性肝性腦病癥狀。④脊髓病期：患者緩慢出現進行性加重的脊髓癥狀, 早期雙下肢沉重感, 活動不靈便, 自覺走路費力, 逐漸出現及張力增高, 行走呈痙攣或剪刀步態, 腱減反射亢進,錐體束征(+), 最終出現雙下肢癱瘓。早期呈伸直性, 晚期呈屈曲性, 很少累及上肢。實驗室檢查多數患者有肝功能異常、血氨升高, 可有氨基酸代謝異常。肌電圖呈現上運動神經元損害表現, 腦脊液正常。脊髓MRI可正常或有長T1、長T2信號［5］。

HM診斷依據：①有急慢性肝病史和臨床表現及肝功能異常, 可有反復發作的肝性腦病, 有門體靜脈分流(手術或自然分流)。②起病隱襲、發展緩慢、進行性的以雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱, 雙下肢肌力減退、肌張力增高、腱反射亢進, 錐體束征(+), 一般無肌萎縮、感覺障礙及括約肌功能障礙。③多數患者有轉氨酶增高、白蛋白降低、膽紅素異常和肝功能不全, 血氨升高為HM重要特征。腦脊液一般正常, 肌電圖呈神經源性病變, 脊髓MRI正常或有長T1、長T2信號。④排除其他原因所致的脊髓病變, 如：亞急性聯合變性、多發性硬化癥(MS)、遺傳性痙攣性截癱、原發性側索硬化、急性脊髓炎、血管畸形和脊髓占位性病變、神經梅毒、HTLV(人T細胞白血病淋巴瘤病毒)型脊髓病等。

HM 的治療包括積極治療原發病, 降血氨, 大劑量維生素B1、B12及維生素C, 神經營養劑等促進神經再生；中醫中藥治療［6-8］及盡早的康復鍛煉、理療；有研究顯示肝移植可能是更為有效的方法, 杜國盛［9］等對2例HM肝臟移植術的患者進行長期觀察, 1例3個月后可攙扶下站立20余min, 1例29個月后可自行緩慢行走；千年松［10］對2例HM患者行肝移植術, 術后1例下肢肌力改善, 1例術后4月可長時間站立, 8月手扶他物緩慢行走；王順祥［11］對1例HM患者行原位肝移植, 術后68個月可站立, 人為輔助下可行走。李惠珍［12］等對1例HM患者行同種異體肝移植, 術后4周肝功能正常, 隨訪2年半, 患者雙下肢肌力無任何改善。早期肝移植能從根本上去除HM的病因, 是治療HM的有效手段, 隨著病變進展為軸突變性或神經細胞損傷, 因為神經細胞無法再生和軸突變性的不可逆改變, 對于出現上下肢痙攣性癱瘓對的患者, 即使進行肝臟移植也無法改善其神經受損的狀況。

總之, HM目前無特效療法, 常采用綜合治療的方法, 早期肝移植可能是唯一有效的治療措施。

［1］ Gabriel M, Joan M, Kaime K, et al.Hepatic myclopathy: acomplication of portacaval shunt.Eur Neurol, 1994,4(2):209-212.

［2］ Leigh A D, Card W I.Hepato-lenticular degeneration: A case associated with postero-lateral column degeneration.Neuropathol Exp Neurol, 1949,8(3):338-346.

［3］ 河北唐山工人醫院內科神經病小組.肝硬變伴發脊髓病變2例報告.新醫學(神經系統疾病副刊), 1976(2):107.

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［5］ 李新平,丁美萍.10 例肝性脊髓病的MRI與臨床分析.中國臨床醫學, 2003,10(1):80-83.

［6］ 王昊,王瑞雪.四物湯加減治療肝性脊髓病15例臨床觀察.國醫論壇, 2001,16(4):21.

［7］ 李彥卿.中西醫結合治療肝性脊髓病2例.中醫雜志, 2003, 44(5): 365-366.

［8］ 王慰,任桂芳,張輝,等.中西醫結合治療肝性脊髓病19例臨床分析.實用肝臟病雜志, 2011,14(1):61-62.

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［10］ 千年松,竇科峰.肝移植對肝性脊髓病的臨床療效探討(附2例報告).肝膽胰外科雜志, 2008,20(1):10-12.

［11］ 王順祥,喬永新.肝移植治療肝性脊髓病1例的長期隨訪.中華肝臟病雜志, 2009,17(2):149.

［12］ 李惠珍,周小平,楊生義,等.肝移植治療肝性脊髓病1例遠期療效觀察.實用肝臟病雜志, 2012,15(6):584.

432000 湖北省孝感市中心醫院神經內科