子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤雌、孕激素受體及K i-6 7的表達(dá)及臨床意義

吳 鶯 王 燕 郎 雁 杜 欣 高 悅 金志春

湖北省婦幼保健院婦科，湖北武漢 430070

WHO于2003年將子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤歸為良性腫瘤，但是在臨床工作中，有少數(shù)患者會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤。富于細(xì)胞性平滑肌瘤鏡下細(xì)胞特征不典型，容易與惡性子宮平滑肌瘤發(fā)生混淆，容易誤診。子宮屬于性激素的靶器官，受性激素的調(diào)節(jié)，而雌激素在婦科腫瘤的發(fā)生過程中具有重要的作用。對(duì)子宮平滑肌瘤的研究顯示其在生育期發(fā)生并發(fā)展，進(jìn)入更年期后會(huì)出現(xiàn)逐漸萎縮的特點(diǎn)，因此認(rèn)為其具有激素依賴性[1-3]。有研究顯示孕激素在子宮肌瘤的發(fā)生和發(fā)展過程中同樣發(fā)揮重要的作用[4-5]。Ki-67反映了腫瘤細(xì)胞的增殖活性，可反映腫瘤細(xì)胞的惡性程度[6-7]。本研究通過對(duì)41例子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤患者的標(biāo)本檢測(cè)雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及Ki-67水平，并與子宮普通型平滑肌瘤患者、惡性潛能未定子宮平滑肌瘤、子宮平滑肌肉瘤患者檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，分析子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤ER、PR、Ki-67表達(dá)水平及臨床意義。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2010～2014年于湖北省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）手術(shù)治療的68例子宮平滑肌腫瘤患者的子宮組織，所納入研究的對(duì)象臨床資料均完整。其中子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤41例，年齡25～58歲，平均（51.7±12.3）歲；子宮普通型平滑肌瘤12例，年齡45～61歲，平均（53.1±8.5）歲；惡性潛能未定子宮平滑肌瘤 5 例，年齡 41～59 歲，平均（51.9±7.0）歲；子宮平滑肌肉瘤 10例，年齡 42～60歲，平均（50.9±10.1）歲。 所有納入研究的組織標(biāo)本均經(jīng)病理證實(shí)（子宮普通型平滑肌瘤鏡下可見肌瘤主要由梭形平滑肌細(xì)胞組成，排列成柵狀或者旋渦狀，細(xì)胞大小均勻，核染色較深。子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤鏡下見腫瘤中平滑肌細(xì)胞豐富，排列緊密，細(xì)胞漿相對(duì)減少，但細(xì)胞大小、形態(tài)尚一致，個(gè)別細(xì)胞可由異形性，偶見核分裂相。惡性潛能未定子宮平滑肌瘤子宮肌瘤多細(xì)胞表現(xiàn)，核分裂為1～8個(gè)/10 HPF，個(gè)別局部生長活躍，細(xì)胞核大，排除合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤及其他生殖系統(tǒng)疾病。

1.2 試劑

兔抗人雌激素受體單克隆抗體，由上海科興商貿(mào)有限公司提供；兔抗人孕激素受體單克隆抗體，由上海科興商貿(mào)有限公司提供；鼠抗人Ki-67單克隆抗體由上海科興商貿(mào)有限公司提供。

1.3 檢測(cè)方法

所有組織標(biāo)本經(jīng)福爾馬林浸泡固定，石蠟包埋，切4 μm厚切片，制作載玻片，脫蠟，水化，抗原修復(fù)，加3%過氧化氫阻斷內(nèi)源性過氧化物酶活性，室溫下放置20 min后，磷酸鹽緩沖液（PBS）液沖洗3次，每次3 min。加一抗，4℃過夜，PBS液沖洗3次，每次3 min。加即用型聚合物輔助劑，室溫孵育20 min，PBS液沖洗3次，每次3 min。加Polyperoxidase-anti-rabbit IgG試劑，37℃孵育90 min，PBS沖洗3次，每次3 min。二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色（試劑盒由北京北方同正生物技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)）來水沖洗，復(fù)染，脫水，透明，封片。Ki-67染色（上海科興商貿(mào)有限公司提供）不加即用型聚合物輔助劑，加辣根過氧化酶標(biāo)記的二抗，余步驟相同。

1.4 結(jié)果判斷

ER陽性細(xì)胞染色在細(xì)胞核，呈棕黃色顆粒，PR陽性細(xì)胞染色在細(xì)胞核，呈棕黃色顆粒。在高倍視野下觀察1000個(gè)瘤細(xì)胞，計(jì)數(shù)陽性瘤細(xì)胞百分比，0～10%計(jì)為0分，1分為＞10%～24%，2分為＞24%～49%，3分為＞49%～76%，4分為>76%。染色強(qiáng)度評(píng)分：0分為無染色，1分為淡黃色，2分為棕黃色，3分為棕褐色。兩種計(jì)分結(jié)果之和為最終結(jié)果：陰性為0～1分，弱陽性為2～3分，陽性為4～5分，強(qiáng)陽性為6～7分。Ki-67陽性細(xì)胞染色在細(xì)胞核，呈棕黃色顆粒。在腫瘤最活躍區(qū)連續(xù)計(jì)數(shù)10個(gè)高倍鏡的陽性細(xì)胞數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用非參數(shù)Spearman等級(jí)相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各子宮組織中ER、PR、Ki-67表達(dá)情況的比較

ER在普通型子宮平滑肌瘤、富于細(xì)胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤的陽性表達(dá)率逐漸下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ER在普通型子宮平滑肌瘤、富于細(xì)胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤的陽性表達(dá)率均顯著高于子宮肌瘤肉瘤的表達(dá)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PR在普通型子宮平滑肌瘤、富于細(xì)胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤的陽性表達(dá)率逐漸下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PR在普通型子宮平滑肌瘤、富于細(xì)胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤的陽性表達(dá)率均顯著高于子宮肌瘤肉瘤，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Ki-67在普通型子宮平滑肌瘤、富于細(xì)胞性平滑肌瘤中的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ki-67在普通型子宮平滑肌瘤、富于細(xì)胞性平滑肌瘤中的表達(dá)均顯著低于惡性潛能未定型平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤中的表達(dá)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1，圖1～3（封三）。

表1 不同子宮組織中雌激素受體、孕激素受體及Ki-67表達(dá)情況比較

2.2 子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤ER、PR、Ki-67表達(dá)相關(guān)性

子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤組織中ER和PR表達(dá)沒有相關(guān)性（P>0.05），兩者與Ki-67呈顯著正相關(guān)（r=0.399、0.452，P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤ER、PR、Ki-67表達(dá)相關(guān)性（r）

3 討論

子宮平滑肌瘤是臨床常見的婦科疾病，尤其以30歲以上的女性發(fā)病率較高，影響女性的健康和生活質(zhì)量。子宮平滑肌瘤的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚。子宮屬于性激素的靶器官，子宮平滑肌瘤具有性激素依賴性的特性[8-9]。子宮平滑肌瘤的發(fā)生與雌激素啟動(dòng)的作用有關(guān)，因此育齡期女性子宮平滑肌瘤的發(fā)病率最高，尤其是當(dāng)發(fā)生高雌激素情況時(shí)，例如妊娠等，容易發(fā)生子宮平滑肌肌瘤，甚至發(fā)生不典型增生，而在絕經(jīng)后，肌瘤會(huì)逐漸縮小[10-11]。子宮肌瘤中的雌激素和孕激素水平高于正常的基層組織，這提示肌瘤的發(fā)生于持續(xù)局部高水平的雌二醇及孕激素的刺激相關(guān)。子宮肌瘤對(duì)雌二醇有反應(yīng)，并且敏感性也增強(qiáng)。子宮肌瘤的大小具有隨著月經(jīng)周期的變化而變化的特點(diǎn)，在卵泡期肌瘤體積縮小，黃體期肌瘤體積增大，妊娠期肌瘤體積也會(huì)迅速增大，在黃體期，組織中的細(xì)胞分裂像顯著高于卵泡期。抗孕激素藥物治療具有促進(jìn)肌瘤萎縮與退化的作用，這些均提示孕激素在子宮肌瘤發(fā)生過程中也發(fā)揮了重要的作用[12-13]。

在相同的激素水平下，靶器官組織中激素的生物效應(yīng)強(qiáng)度與靶器官組織細(xì)胞上受體的含量具有密切的關(guān)系。雌激素受體增加在平滑肌瘤的發(fā)病過程中也發(fā)揮了重要的作用[14]。子宮肌瘤中ER和PR的水平均高于臨近的正常肌層組織。受體缺乏是激素并不能發(fā)揮正常的作用。ER分為α和β亞型，在子宮肌瘤中α mRNA以及β mRNA水平均顯著升高[15-17]。雌激素與不同的受體亞型結(jié)合產(chǎn)生的生理作用不同。

孕激素受體接受并對(duì)信號(hào)進(jìn)行放大的作用與子宮平滑肌瘤細(xì)胞增殖有關(guān)。子宮平滑肌瘤局部孕激素的生物效應(yīng)較臨近子宮肌組織要強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄活化作用也增強(qiáng)，肌瘤局部增生活躍，這在肌瘤的發(fā)生過程中發(fā)揮重要的作用。PR有hPR-A和hPR-B的兩種亞型，兩種類型均是核受體。在子宮肌瘤中A亞型蛋白的表達(dá)高于正常的肌層組織，兩種亞型的mRNA在子宮肌瘤中的表達(dá)均顯著高于正常肌組織。在本次研究中，ER和PR在普通子宮肌瘤、子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤組織中的表達(dá)均顯著高于子宮平滑肌肉瘤組織，并且具有顯著差異。因此ER和PR在鑒別診斷良、惡性子宮平滑肌瘤時(shí)具有較高的臨床價(jià)值。

Ki-67是一種核抗原，與細(xì)胞增殖有關(guān)，與有絲分裂的關(guān)系密切，在細(xì)胞增殖過程中不可缺少，但具體機(jī)制還不十分清楚。Ki-67可用以標(biāo)記細(xì)胞的增殖狀態(tài)，Ki-67陽性的細(xì)胞提示癌細(xì)胞增殖活躍[19-21]。多種惡性腫瘤均可通過Ki-67的檢測(cè)，以了解腫瘤細(xì)胞的增殖情況。Ki-67的表達(dá)范圍包括除G0期外的各個(gè)增殖周期。Ki-67可用于癌組織增殖細(xì)胞的檢測(cè)。低分化腺癌組織中Ki-67的表達(dá)顯著高于中高分化的腺癌組織中的表達(dá)，說明Ki-67的陽性程度與組織學(xué)分級(jí)具有相關(guān)性。Ki-67表達(dá)蛋白MIB-I，與細(xì)胞周期時(shí)相相關(guān)，不同的時(shí)相表達(dá)也不同。在G0期和G1的早期不表達(dá)，G1的中晚期開始表達(dá)，在S期與G2期表達(dá)增加，M期達(dá)到高峰，M期后又迅速的降解。既往研究顯示病理組織學(xué)分級(jí)低的良性腫瘤具有較低的Ki-67標(biāo)記，而病理組織學(xué)級(jí)別高的Ki-67表達(dá)水平高。正常的平滑肌細(xì)胞以及子宮平滑肌瘤中，PCNA/Ki-67與細(xì)胞的凋亡相關(guān)[22]，但子宮平滑肌肉瘤組織中兩者沒有現(xiàn)骨干型。在腫瘤組織中，Ki-67的表達(dá)水平越高，則轉(zhuǎn)移速度越快，病死率也增加。在本次研究中，Ki-67在普通子宮平滑肌瘤以及子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤中的表達(dá)顯著低于子宮平滑肌肉瘤以及惡性潛能未定型平滑肌瘤組織。有研究顯示，隨著子宮平滑肌瘤從良性到惡性的組織形態(tài)變化中，Ki-67的表達(dá)也呈梯度升高[23-25]。因此Ki-67可用于良、惡性子宮平滑肌瘤的鑒別診斷。在相關(guān)性分析中，子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤組織中ER和PR的表達(dá)與Ki-67 的表達(dá)均呈正相關(guān) （r=0.399、0.452，P ＜ 0.05），這提示ER和PR與子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤細(xì)胞增殖有關(guān)。

綜上所述，子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤組織中ER和PR的高表達(dá)也為治療方案提供了更多的選擇，而其在良、惡性子宮肌瘤中的表達(dá)差異有利于鑒別診斷。

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