抗菌藥物的臨床合理應用與不良反應及其防治

景麗敏

（長春市食品藥品監督管理局綠園分局，吉林 長春 130062）

抗菌藥物的臨床合理應用與不良反應及其防治

景麗敏

（長春市食品藥品監督管理局綠園分局，吉林 長春 130062）

抗菌藥物；合理應用；不良反應

抗菌藥物是治療感染性疾病的一類臨床常用藥物，主要包括β-內酰胺類、大環內酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類以及抗真菌和抗病毒藥。這類藥物在治愈并挽救許多患者生命的同時，由于其不合理使用不良后果也相應增加，如不良反應的增多、細菌耐藥性的增大、患者治療失敗、醫療資源浪費以及給患者健康造成重大損害，甚至致殘致死。因此，筆者就其臨床合理應用與不良反應及其防治闡述如下。

1 抗菌藥物的臨床應用

1.1 作用于革蘭陽性菌：青霉素G抗菌較窄，有強大的殺滅G+球菌和桿菌的作用，為感染溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、白喉桿菌、破傷風桿菌的首選藥物。萬古霉素僅用于嚴重G+菌尤其是耐PG的金黃色葡萄球菌、表面葡萄球菌和腸球菌感染性疾病。乙酰吉他霉素適用于G+菌所致的各種感染，尤其是肺炎球菌和表面葡萄球菌所致呼吸道和表皮組織感染。青霉素耐藥菌株感染可選用壯觀霉素。

1.2 作用于革蘭陰性菌：大環內酯類對G-桿菌有強大抗菌活性，對嗜肺軍團菌、非典型分支桿菌有較好作用，也用于各種敏感菌所致感染和厭氧菌引起的口腔感染衣原體等，非典型病原體引起的呼吸系統、泌尿生殖系統感染。慶大霉素抗菌譜較鏈霉素廣，對大腸桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌作用強大。氯霉素對嚴重細菌性腦膜炎、立克次體感染及其他抗生素無效的G-桿菌感染。

1.3 作用于革蘭陽性菌和陰性菌：第三代喹諾酮類藥物氧氟沙星口服吸收好，體內分布廣、半衰期長，不僅對綠膿桿菌、淋球菌等G+菌有強效，對各種常見G+致病菌有顯著抗菌作用，尤其對需氧G-桿菌抗菌活性高。磺胺類為廣譜抑菌藥，對大多數G+和G-菌有良好抗菌活性。頭孢菌素根據抗菌譜，抗菌強度分四類，對G+菌一代比一代弱，對G-菌逐漸增強，第四代幾無腎臟毒性。亞胺培南對G+和G-需氧菌、厭氧菌、多重耐藥或產生β-內酰胺酶的細菌具有效的抗菌活性。阿奇霉素對G+需氧菌、G-需氧菌、厭氧菌、其他微生物肺炎支原體、沙眼衣原體、彎曲菌屬等多種常見致病菌有抗菌作用。

2 臨床應用時存在的問題

2.1 用藥指征不明確：根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室外檢查結果，初步診斷并經病原檢查確診為細菌性感染者方為用藥指征。許多醫師在沒有明確是否為細菌感染的情況下，長期大劑量使用廣譜抗菌藥物，既造成了浪費，又增加了二重感染的機會。

2.2 不合理用藥比例和醫療費用過高：我國不合理使用抗菌藥物用量高居世界榜首，抗菌藥物費用占診療總費用的30%～40%，其中無適應證、超劑量和兩聯以上占30%～60%。臨床主要憑經驗使用抗菌藥物，造成大規模濫用[1]。

2.3 多種抗菌藥物聯用或與多種其他類藥物聯用：這不僅加重了患者的經濟負擔，導致不良反應的產生，給患者造成患者藥源性損害。如氨基糖苷類產生的耳毒性和腎毒性多發生于大劑量、老年人以及腎功能不良者持續用藥超過5 d，而與利尿藥右萬古霉素和兩性霉合用會導致腎毒性的增加。

2.4 抗菌藥物濫用導致細菌耐藥性增多：細菌短時間接觸抗菌藥物是產生耐藥性的重要原因之一。抗菌藥物使用率高的地區往往耐藥率較高，而新抗生素的研制開發滯后，使臨床抗感染治療越來越困難。抗菌藥物濫用所導致的細菌耐藥性，已成為嚴重的世界性公共衛生問題，臨床抗菌藥物使用得越多，而選擇的壓力也就越大。

抗菌藥物的濫用和誤用是臨床應用存在問題的直接表現。如病毒感染時，預防性用藥物起點高，過多地使用β-內酰胺類+酶抑制劑的聯合用藥，但這種用藥只有在細菌培養明確為產酶菌或院內感染時方可使用，一般不作為初診患者的經驗治療首選，也不適宜作預防用藥。抗菌藥物的誤用表現在選擇品種不當，給藥途徑不對，劑量和療程不當。如在忽視藥物之間的相互作用的情況下頻繁換藥，無指征聯用藥物或聯用藥物不合理，術后抗菌藥物使用時間過長，用藥間隔和使用劑量不合理，如時間依賴型β-內酰胺類的抗菌作用與藥物同細菌的接觸時間密切相關，與峰濃度關系較小，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度的時間和24 h內血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間[2]。

3 臨床合理應用的措施

3.1 加強管理，合理使用，加強監測：要制定抗菌藥物管理計劃，通過處方限制及藥師發藥前審核，根據處方管理辦法建立處方審核制度。藥師在促進醫院抗生素的合理使用方面大有可為。藥師可預先審核全院抗菌藥物處方或醫囑，發現不合理用藥應及時干預并將意見反饋給主治醫師，避免抗生素生素的不合理使用。

要加強抗生素不良反應監測工作，抗生素引起的藥物不良反應往往占藥品不良應的首位。對治療指數低、安全范圍窄的藥物，如氨基糖苷類、萬古霉素等糖肽類藥物開展血藥濃度監測，根據監測結果和患者機體情況、聯合用藥情況、其他因素及時提供調整用藥劑量和用藥頻次的參考值，減少藥物不良反應。

隨著細菌耐藥率的不斷提高，醫院應建立細菌耐藥發生程度的監測系統，建立控制抗菌藥物用量監測體系，確定需要控制的抗菌藥物。根據細菌耐藥率，實施預警機制。在臨床應用中，當耐藥率介于30%～40%將預警信息及時通報有關科室，介于40%～50%警示臨床醫師慎重經驗用藥，50%～75%警示臨床醫師參照藥敏試驗結果用藥，75%以上應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果來決定是否恢復抗菌藥物的使用。

3.2 常見不良反應及其防治：青霉素毒性很低，過敏是最常見的不良反應，嚴重者出現過敏性休克，搶救不及時可危及生命。頭孢菌素靜脈給藥易發生靜脈炎，肌內注射可引起局部疼痛。大環內酯類大劑量口服出現胃腸道刺激反應。氨基糖苷類均可不同程度地產生耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻滯等反應。喹諾酮類主要發生消化道和中樞神經系統不良反應。磺胺類藥物引起泌尿系統損害，新生兒特別是早產兒由于磺胺類與血漿清蛋白結合，置換出膽紅素致使游離膽紅素增加出現腦核性黃疸。由于抗菌藥物聯合應用抗菌療效增強、減少耐藥性等優點，臨床常聯合應用為患者治療疾病。但使用不當或濫用則危害人體健康，如青霉素與紅霉素合用產生拮抗作用，頭孢菌素+克林霉素引起藥物蓄積中毒，慶大霉素+鏈霉素常致耳、腎毒性增加，PG、頭孢菌素+紅霉素使β-酰胺類藥發生混濁，克林霉素+紅霉素相互競爭同一結合部位且紅霉素結合親和力強而呈拮抗作用。因此聯合抗菌藥物治療應選擇作用機制不同的藥物[3]。另外，藥物制劑純度低、穩定性差、雜質多，個體差異，給藥途徑、不合理間隔用藥和給藥劑量是否準確均可致不良反應的發生。

不良反應的防治：①在應用抗菌藥物前詢問患者是否有過敏史，抗菌藥物常可發生危害人體健康的變態反應[4]。詢問患者是否對青霉素類、頭孢菌素類或其他藥物過敏，因為頭孢菌素類與β-內酰胺類已證實存在交叉過敏反應。一旦發生過敏反應，需立即停藥、就地搶救，給予腎上腺素、保持呼吸道暢通、吸氧、糖皮質激素及抗組胺藥等緊急措施。必須嚴格按照規定做皮膚過敏性實驗。②臨床醫師用藥時應注意藥品的選擇并針對特殊人群嚴格掌握用藥指征。注意妊娠婦女和兒童用藥禁忌，老年人肝腎功能減退藥物治療過程定期測定肝腎功能和血漿電解質情況。應按照最大療效和最小不良反應的原則選擇最佳治療方案。③應用磺胺類藥物治療疾病期間，告知患者多飲水，如療程長、劑量大時宜同服碳酸氫鈉；應用喹諾酮類藥物避免過度暴露于陽光。根據藥物學特性掌握抗菌藥物的抗菌譜和用法、注意控制給藥劑量，提高合理用藥水平。

[1] 常宏,伍倩,宋丹妮.2001～2003年抗感染藥物用藥情況分析[J].廣東藥學,2004,14(4):58-59.

[2] 丁東紅,張忠君.臨床抗菌藥物不合理用藥分析[J].中國藥業,2007, 16(17):39-40.

[3] 馮艷霜,徐彥貴,朱立勤,等.我院門診靜脈應用抗菌藥物引起不良反應因素分析[J].中國藥房,2008,19(11):857-858.

[4] 陳敏華.藥疹患者147例臨床分析[J].實用醫學雜志,2006,22(15): 1770-1771.

R969.3

A

1671-8194（2014）35-0374-02