剖宮產術后瘢痕部位妊娠的診斷和治療

李 輝

（白城市洮北區(qū)婦幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宮產術后瘢痕部位妊娠的診斷和治療

李 輝

（白城市洮北區(qū)婦幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宮產；瘢痕；妊娠

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠是一種較罕見而且隨時都危及患者生命或生育功能的一種特殊的宮腔內異位妊娠，發(fā)生率為1∶1800[1]。隨著剖宮產率的不斷增加，特別是20世紀80、90年代，下腹部橫切口子宮下段剖宮產術的風行，一種外觀呈美容切口，手術時間短的剖宮產術式使許多年輕妊娠女性都傾向于剖宮產術，使剖宮產率呈上升趨勢，剖宮產術后瘢痕部位妊娠的發(fā)生率也呈上升趨勢。診斷不及時或延誤治療會造成如子宮破裂、難以控制的出血等并發(fā)癥[2]。由于對該疾病的診斷與治療認識和掌握不足，臨床上常常在清宮或人流出現(xiàn)大出血時才被發(fā)現(xiàn)，為了提高對該疾病的認識和診治水平，筆者總結分析剖宮產術后瘢痕部位妊娠的病因病理、診斷和治療如下。

1 病因和病理

本病病因尚不明確，病因可能與瘢痕愈合不良有關[3-4]，其病理機制可能是胚胎通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床引起，微小通道的形成可能與既往的剖宮產手術取胎盤或其他子宮手術造成子宮內膜缺損有關[5]，子宮內膜缺損與機械性損傷和內分泌異常及組胺等生化異常有關[6]。剖宮產術后子宮下段切口內膜覆蓋不完全或術中縫合過密，日后組織隆起，新生血管豐富，宮內膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因。剖宮產術后切口部位妊娠有兩種不同的妊娠結局，一是孕卵向子宮峽部或宮腔內發(fā)展繼續(xù)妊娠，個別形成低置或前置胎盤，有可能生長或活產，但胎盤植入的機會大大增加；二是妊娠囊從瘢痕處向肌層內深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就可能發(fā)生出血。

2 診 斷

本病常被誤診為早孕、流產或宮頸妊娠，早期診斷至關重要。總結其臨床特點，患者都有子宮下段剖宮產史；妊娠早期無痛性陰道流血，可能為不規(guī)則流血或突發(fā)性大量流血；在清宮術中易發(fā)生大量出血，嚴重時患者可能暈厥，與子宮峽部肌層薄弱，收縮力差有關，而多次妊娠、刮宮損傷進一步加重這一趨勢。

本病早期診斷主要依據(jù)超聲影像學檢查，經陰道彩超總結出二維圖像特征[7]，為臨床早期診斷提供了依據(jù)。超聲診斷標準[8]為：①宮內未見孕囊；②宮頸管內未見孕囊；③孕囊在子宮峽部的前壁；④在孕囊和膀胱之間缺乏子宮肌層或肌層有缺陷。以下幾點有助于早期診斷：①有剖宮產史；②停經后無痛性陰道流血；③尿妊娠試驗陽性；④超聲檢查，子宮和宮頸管內未見妊娠囊，妊娠囊生長在子宮峽部前壁，妊娠囊或團塊與膀胱之間肌壁菲薄，宮腔內無胚胎聲像，矢狀面上子宮前壁不連續(xù)[9]。陰道超聲是診斷剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的最基本檢查技術，可顯示團塊內部或周邊血流信號，顯示胚胎著床部位、子宮肌壁的厚度以及有否胎盤植入。根據(jù)以上特點并結合血β-HCG檢測值，不斷可以鑒別宮頸妊娠、輸卵管妊娠等，而且可以協(xié)助制定合理的治療方案。

3 治療措施

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠是較特殊的異位妊娠，多參照異位妊娠的治療原則，即早診斷、殺滅胚胎、排除妊娠物、盡量保留患者的生殖功能，減少手術對患者帶來的創(chuàng)傷，取得較好的療效。因為早期妊娠時胚胎柔軟和脆弱，胎盤床的血供、胎盤植入的深度以及膀胱浸潤的風險均少于中期妊娠，因而早期終止妊娠可減少子宮破裂及大出血甚至于危及生命的并發(fā)癥。治療方法還是根據(jù)孕齢、胚胎存活力以及肌層缺乏的情況和臨床癥狀決定。常用的治療方法包括：

3.1 藥物治療：適用于停經時間短，陰道流血少，β-HCG濃度低，動態(tài)觀察有效的患者。單一藥物治療以MTX為首選，應用24 h后可抑制二氫葉酸還原酶的活性，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細胞死亡，絨毛變性壞死而致胚胎死亡，便于清除妊娠物，減少術中出血。5-Fu作用機制類似，米非司酮有協(xié)同作用。治療有全身和局部用藥方式，全身用藥時MTX按50 mg/m2或1 mg/kg兩種方案用藥，用藥后妊娠組織吸收緩慢，可能與妊娠囊被纖維瘢痕組織包繞、血運較差有關；局部用藥可在超聲引導下，經腹部或陰道穿刺，囊內注射MTX的劑量為1 mg/kg。局部用藥可提高局部血液濃度，促使滋養(yǎng)細胞活性快速喪失，胚胎局限性機化，療效快，降低了全身用藥的不良反應。一般認為，當血β-HCG在5000 IU/L以上者，MTX全身與局部聯(lián)合用藥更為有效。

3.2 手術治療：適用于停經時間長，胎盤植入范圍大程度深，不恰當干預措施已經引發(fā)大出血危及患者生命者。手術能很快控制出血，穩(wěn)定病情，尤其適用于無生育要求者。手術方式有局部病灶切除術，子宮切除術，經開腹或經腹腔鏡手術，楔形切除瘢痕處妊娠胎塊，并修補子宮。尤其當血β-HCG在15000 IU/L以上者，如果技術條件許可，腹腔鏡手術更為適宜。

宮腔鏡下能清楚地辨認胎囊與其種植部位的血管分布，經宮腔鏡將胎囊與子宮壁分離，既可徹底清除妊娠組織，又可對創(chuàng)面進行電凝止血。一般僅適用于早期剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠、陰道流血少、血β-HCG檢測值較低者。

3.3 子宮動脈栓塞術：這種方法可以迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道流血，相比于以往常用的髂內動脈結扎或子宮切除術，損傷小，安全有效，并可保留子宮，對病情危重的出血患者不失為值得選擇的應急止血手段，可作為首選的治療方法。但是這種治療方法費用較高，需要有條件的醫(yī)院才能實施。

為預防剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生及早期明確診斷，以下四點需注意：①嚴格掌握剖宮產指征是降低剖宮產率的關鍵，也是防治剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的重點；②剖宮產術中切口的選擇也至關重要，對于已臨產的孕婦子宮下段切口較好掌握，但未臨產的孕婦子宮下段形成不好，切口在宮體與峽部之間，兩切緣厚薄不均，縫合很難保證切口內膜呈連續(xù)性，易導致切口瘢痕部位缺陷。③臨床醫(yī)師與B超醫(yī)師的溝通也是早期診斷剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的關鍵，只有早期明確診斷才能杜絕該病的治療失誤。④剖宮產術后應當及時采取避孕措施，也是預防剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的重點。

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1671-8194（2014）35-0370-02