股靜脈置管血液透析患者的臨床護理

劉銘紅

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

股靜脈置管血液透析患者的臨床護理

劉銘紅

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

股靜脈置管；血液透析

順利完成血液透析的首要條件是良好的血液循環(huán)通路的建立，一般首選自體動靜脈內(nèi)瘺，由于深靜脈留置導(dǎo)管具有并發(fā)癥少、風(fēng)險低、易于操作、血流量大等優(yōu)點，廣為臨床實踐采用，既可以作為臨時性急癥血透或過渡性血透的通路，也可以作為長期維持性血透的通路。急重癥搶救和腎衰竭血液透析患者治療時，建立臨時血液透析通路多應(yīng)用股靜脈穿刺置管。筆者在給出股靜脈穿刺置管方法的同時，闡述通過此方式進行血液透析的臨床護理措施，以便獲得較好的治療效果，使患者得到早日康復(fù)。

1 股靜脈穿刺置管方法

患者平臥，常規(guī)監(jiān)護器心律和血壓的變化，右腿稍外展，取腹股溝韌帶下1.5～2 cm，股動脈搏動最強處內(nèi)側(cè)約0.5 cm處為穿刺點，采用Seldinger方法穿刺。常規(guī)消毒、鋪巾后，進針在1%利多卡因局麻下完成，見暗紅色血液后固定針尖，將注射器取下，插入指引鋼絲，退出針尖，沿鋼絲用擴張管略作擴張后送入雙腔導(dǎo)管，拔出鋼絲，用肝素鹽水封管，套肝素帽，用縫線縫扎固定導(dǎo)管，敷以無菌敷貼。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理：囑咐患者術(shù)前1 d沐浴，清潔皮膚并保持干燥。護士向患者和家屬做好健康教育工作，詳細介紹留置股靜脈導(dǎo)管的意義、具體操作步驟和術(shù)中配合要點、注意事項以及可能遇到的問題，正確的認識和理解置管過程及置管后可能出現(xiàn)的情況，消除其緊張、恐懼心理，積極配合，在保證順利完成手術(shù)的前提下，并鼓勵患者以良好的心態(tài)配合治療及護理[1]。術(shù)前備好搶救器械、藥品、氧氣、監(jiān)護儀器等，建立靜脈通道。

2.2 術(shù)后常規(guī)護理：①穿刺部位皮膚必須保持清潔、干燥、無滲出，如發(fā)生滲血或滲液，要及時予以更換紗布和敷貼并加壓。②至少隔天消毒和更換敷料、貼膜1次，可用碘伏消毒穿刺部位，利用碘伏對細菌、芽孢、病毒等均有較強的殺滅作用及逐漸釋放碘的性能，以起到持續(xù)滅菌的效果[2]。每次換藥時檢查導(dǎo)管的位置、固定情況和是否通暢，檢查縫線是否出現(xiàn)脫落。③每次透析前鋪無菌巾，常規(guī)消毒皮膚，更換敷料，在無菌操作下與透析管路相接，以防發(fā)生感染。在透析之前，還應(yīng)注意判斷雙腔管是否通暢，若不通暢用20～50 mL注射器高壓抽吸，切不可強行向管內(nèi)推注生理鹽水，以免凝集的血塊入血，形成血栓，同時注意觀察穿刺部位有無滲血，如有滲血立即通知醫(yī)師處理。④透析結(jié)束后，先快速注入生理鹽水，再用2 mL生理鹽水加入50 mg肝素正壓封管。

3 并發(fā)癥的預(yù)防性和臨床護理

3.1 導(dǎo)管堵塞和栓塞：這是深靜脈置管常見并發(fā)癥，隨著保留置管時間的延長，堵塞概率逐漸增大，可由于封管方法不當(dāng)、小血栓形成，或由于輸注生物制品、脂肪乳劑等分子量大、黏度高的制劑所引起，也可由于導(dǎo)管尖部接觸血管壁或?qū)Ч芘で稹Ｈ绨l(fā)生堵塞，可用10萬U尿激酶加5 mL生理鹽水分別注入導(dǎo)管的雙腔各1.5 mL，保留30 min左右后吸出[3]，如不能成功則拔管。防止導(dǎo)管阻塞的關(guān)鍵是透析結(jié)束時封管方法。在透析過程中，要特別注意血流量及靜脈壓的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)問題及時處理。另外要特別叮囑患者活動時，動作幅度不要太大，以免出現(xiàn)導(dǎo)管打折。

導(dǎo)管栓塞是置管后期主要并發(fā)癥之一，故要準(zhǔn)確掌握肝素的濃度、劑量。除了防導(dǎo)管栓塞外，防止體循環(huán)的栓塞也不容忽視，所以，每次透析前須抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素和可能形成的血凝塊，導(dǎo)管暢通無阻力后方可建立體外循環(huán)。

3.2 導(dǎo)管脫落：由于患者穿脫衣服時拉扯、翻身、更換敷料時不小心可導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，一般不會引起嚴重后果。在導(dǎo)管留置期間，應(yīng)限制患者劇烈活動或下肢大幅度運動。在給患者換藥時，注意觀察傷口縫線有無斷裂、導(dǎo)管固定是否穩(wěn)固、有無移位，另外囑患者及其家屬做好導(dǎo)管的自我護理，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有部分滑出，切不可自行將導(dǎo)管推入，以免感染，應(yīng)及時通知醫(yī)師護士。針翼縫線脫落后須重新縫合，防導(dǎo)管脫出發(fā)生意外。

3.3 滲血和血腫：護士要嚴密觀察穿刺處是否出現(xiàn)滲血和血腫，尤其是沒有順利完成穿刺的患者。如有滲血應(yīng)囑患者盡量減少活動，臥床休息，局部加壓、冷敷。

3.4 感染：深靜脈穿刺置管最易并發(fā)感染，一旦發(fā)生感染，病死率為12.0%～25.9%，僅次于心血管事件病死率，且每1000 d帶管時間就有5次感染發(fā)生[4]。感染的發(fā)生與患者本身的免疫力較低有關(guān)，而工作人員的無菌操作是否到位也有直接的關(guān)系。細菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭[5]，這就要求我們嚴格做好血透室的清潔、消毒工作，按照規(guī)定每周2～3次更換無菌敷貼，勤更換肝素帽，經(jīng)常用碘伏消毒導(dǎo)管入口，隨時觀察局部有無紅腫、滲出等。一旦發(fā)生感染，及時加強消毒措施，全身應(yīng)用抗菌藥物。每次透析時，護士應(yīng)嚴格無菌操作，戴口罩、手套，置管處鋪無菌巾，同時注意觀察局部有無發(fā)紅、腫脹，按壓時是否疼痛。透析結(jié)束后，用肝素鹽水封管，用無菌紗布包扎，并囑患者注意個人衛(wèi)生，保持紗布干燥。如感染嚴重，并伴有全身發(fā)熱應(yīng)果斷拔管，以免發(fā)生全身感染，甚至出現(xiàn)敗血癥。

3.5 下肢靜脈血栓形成：因為股靜脈置管嚴重并發(fā)癥是下肢深靜脈血栓形成[6]。患者應(yīng)盡量少活動，以防導(dǎo)管過度彎曲。導(dǎo)管間隔2 d以上不用時，要重新定期進行肝素封管。護士要嚴密觀察下肢循環(huán)是否通暢，觀察的要點是雙下肢是否對稱，穿刺肢體是否發(fā)生腫脹，發(fā)現(xiàn)異常立即行超聲波檢查，按照實際情況予以及時處理。

4 體 會

股靜脈留置雙腔導(dǎo)管進行血液透析是一種簡便快速建立臨時血管通路的技術(shù)。股靜脈的特點是管腔較粗，位置相對固定，走行較直，周圍無重要解剖結(jié)構(gòu)，而且遠離心房，為正壓靜脈，穿刺時一般不會引起空氣進入。其血流循環(huán)是從靜脈到靜脈，不存在動-靜脈短路循環(huán)，所以不會造成回心血量增加，適宜心功能較差患者的血液透析[7]。股靜脈穿刺置管常見并發(fā)癥為導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、感染，導(dǎo)管留置時間的長短與護理質(zhì)量密切相關(guān)[8]。因此，要向患者詳細宣教如何維護好導(dǎo)管，避免做劇烈活動或下肢大幅度運動，防止發(fā)生脫落；要規(guī)范使用導(dǎo)管通路開展各項治療，每次透析完畢用2500～5000 U/mL的肝素生理鹽水按照管腔容積給予正壓封管,換用新的無菌肝素帽，無菌紗布包扎，有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞；要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持局部皮膚清潔、干燥，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲，保持會陰部清潔，避免感染發(fā)生。只要我們嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，加強健康宣教，就一定能最大限度地避免各種并發(fā)癥，維護好血透患者的這條“生命線”。

[1] 杜曉峰.股靜脈穿刺在血液透析中的臨床應(yīng)用[J].護理研究,2006, 20(7C):1942-1943.

[2] 鐘華.中心靜脈插管引起感染的主要因素及控制措施[J].護理研究,2001,15(6):317-318.

[3] 劉生娣.血透患者頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥的護理[J].實用臨床醫(yī)學(xué), 2009,10(12):98-101.

[4] 鄧雪梅.頸內(nèi)靜脈置管的護理[J].家庭護士(專業(yè)版),2008,6(14): 1265-1266.

[5] 巫愛桃,黃瑩,古英明.滌綸環(huán)深靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防與護理[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(1):115-116.

[6] 李曉東,孫東立.血液透析患者股靜脈置管術(shù)及并發(fā)癥的防治[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(12):119.

[7] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003.

[8] 趙愛玲.深靜脈置管的應(yīng)用與護理[J].實用醫(yī)技雜志,2007,14(3): 380-381.

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