瑞芬太尼聯合頸叢神經阻滯麻醉在甲狀腺手術中的應用觀察

蔡宜良 黃華佑

（廣東省陽江市人民醫院麻醉科，廣東 陽江 529500）

瑞芬太尼聯合頸叢神經阻滯麻醉在甲狀腺手術中的應用觀察

蔡宜良 黃華佑

（廣東省陽江市人民醫院麻醉科，廣東 陽江 529500）

目的觀察持續微量靜脈輸注瑞芬太尼和頸叢神經阻滯并且用于甲狀腺手術的安全性。方法回顧性分析我院行甲狀腺手術患者300例臨床資料，隨機分為兩組：瑞芬太尼組（R組）和強化加局麻組（J組）。兩組術前兩組患者術前30 min東莨菪堿0.3 mg肌內注射，魯米那0.1 mg肌內注射。R組在頸叢神經阻滯下行甲狀腺次全切除術，持續泵入瑞芬太尼0.05～0.08 μg/(kg?min)。J組用芬太尼3 μg/kg單次給藥，1%利多卡因20 mL局麻。觀察手術中疼痛及呼吸抑制、肌強直、惡心、嘔吐等不良反應的情況。結果兩組病例手術中鎮痛效果300例全部滿意。其中R組比J組效果強（P<0.05）。其中R組有1例輕度呼吸抑制SpO2下降到92%經給氧處理后迅速恢復正常，J組3例呼吸遺忘經靜脈注射納洛酮0.1～0.2 mg拮抗后好轉，10例患者出現體動，余285例患者麻醉過程SpO2全部在95%以上，300例患者均無肌強直、惡心、嘔吐等不良反應發生。結論微量輸注瑞芬太尼復合頸叢神經阻滯麻醉下行甲狀腺手術中應用是安全可行的。瑞芬太尼能有效控制血流動力學，起效快，恢復快，安全性高，其麻醉效果優于芬太尼，值得臨床推廣應用。

瑞芬太尼；頸叢神經阻滯；麻醉；甲狀腺

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇需行甲狀腺手術患者300例，其中，所有患者術前無精神、神經疾病史，無嚴重肝、腎、心血管疾病，無氣管壓迫或氣管偏移病史，近期未服用阿片類或苯二氮類藥物。美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，其中單側甲狀腺腫62例，雙側甲狀腺腫118例，甲狀腺腺瘤120例，男性120例，女性180例。年齡16～71歲，體質量38～66 kg。隨機分為瑞芬太尼組（R組）及強化加局麻組（J組），每組150例。

1.2 麻醉方法：所有患者術前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg，魯米那0.1 mg。入室后連接監護儀持續監測BP、MAP、HR及SpO2，予以麻醉面罩吸氧5 L/min，兩組患者都開放上肢靜脈。R組開放上肢靜脈后行頸4單側頸深叢阻滯+雙側頸淺叢阻滯麻醉，方法是以胸鎖乳突肌后緣中點為進針點，針尖觸及頸4橫突后，回抽無血液及腦脊液注入0.5%羅哌卡因4 mL，淺從各10 mL。使手術切口阻滯完善，麻醉效果確切。手術開始前給予瑞芬太尼負荷量0.5 μg/kg，繼而微泵持續輸注0.05～0.1 μg/(kg?min)，術中根據麻醉深淺、血流動力學變化及有沒有頭后仰體位的不適主訴調整瑞芬太尼輸注速率。手術結束前5 min停止輸注。J組用芬太尼3 μg/kg單次給藥，1%利多卡因20 mL局麻，麻醉偏淺時追加芬太尼0.05～0.1 mg。術畢J組3例呼吸遺忘經靜脈注射納洛酮0.1～0.2 mg拮抗后好轉，送麻醉后復蘇室。

2 結 果

2.1 兩組患者性別、年齡、體質量及手術時間等一般情況差異無顯著性。而在圍麻醉期血流動力學變化，兩組患者在術前HR、MAP、BP、SPO2無顯著性差異(P>0.05)，麻醉后兩組均較麻醉前有所下降，但無統計學意義(P>0.05)，組間比較無顯著性差異(P>0.05)，與誘導前相比J組患者MAP在游離甲狀腺上下極、甲狀腺次全切除時升高，在游離甲狀腺上下極時HR明顯增快，BP升高；R組各時間點MAP與麻醉前比較無顯著性差異，而在游離甲狀腺上下極及甲狀腺切除時HR減慢，有1例輕度呼吸抑制SpO2下降到92%經面罩給氧處理后迅速恢復正常，術中未發現心動過緩病例，也未追加藥物。J組患者游離甲狀腺上下極及甲狀腺切除時HR增快、MAP、BP升高，并且有10例患者出現體動，靜注芬太尼0.5 mg后有好轉。與R組比較有顯著性差異（P<0.05）。

2.2 視覺模擬評分（VAS）評分及用藥效果比較：兩組中R組VAS評分最好，與J組之間的差異有統計學意義（P<0.05），術后患者滿意度兩組之間無統計學意義（P>0.05）。兩組用藥效果、圍麻醉期在手術中比較，R組在圍麻醉期及手術中血流動力學明顯較J組平穩。

2.3 J組芬太尼總用量0.2 mg，利多卡因用量200 mg，R組瑞芬太尼0.5 mg，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。J組3例呼吸遺忘經靜脈注射納洛酮0.1～0.2 mg拮抗后好轉，10例患者體動，經芬太尼處理后好轉。而R組有1例輕度呼吸抑制SpO2下降到92%經面罩給氧處理后迅速恢復正常，無其他不良反應發生。結果表明瑞芬太尼微泵持續輸注復合頸叢阻滯用于甲狀腺次切除術，在圍麻醉期血流動力學明顯較J組平穩。

3 討 論

瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮痛藥，起效迅速，具有高脂溶性，對μ受體有很強的親和力，而κ、g受體親和力較低，分布容積小，血腦平衡時間短[1-3]。其臨床特點是作用持續時間短、消除半衰期快，可被血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，不依賴于肝、腎功能，長期或重復使用無蓄積作用，可控性強，鎮痛作用強，且能夠使患者處于意識清醒而無痛覺的狀態，但對呼吸的影響比較普遍，主要表現在呼吸頻率減慢或呼吸暫停，呈劑量依賴性[4]。長時間使用無蓄積作用，可控性好，半衰期恒定，靜脈用藥無蓄積作用，且鎮痛作用強。不同時間輸注停藥后藥效能很快消退，術后很少因呼吸抑制而需要納洛酮拮抗。與芬太尼相比，瑞芬太尼用于麻醉誘導及維持時能更好抑制心血管系統應激反應，維持術中血流動力學穩定。而頸叢神經阻滯具有操作簡單，對全身影響小且能保持患者術中清醒配合，減少并及時發現手術損傷喉返神經的可能性仍廣泛地應用于臨床。但由于其解剖上的特點，即使頸叢阻滯完善，當手術剝離甲狀腺及處理上下極時，患者都產生較強烈的牽拉痛，同時甲狀腺素釋放入血增多，引起血壓升高，心率增快，血糖上升，加重麻醉手術引起的應激反應，因此常需要輔助用藥。所以在甲狀腺次全切除術中由于引起顯著的血流動力學變化，術中心血管系統應激反應明顯，故麻醉要求有足夠的深度，常需復合靜脈輸注瑞芬太尼來完成手術。使整個手術過程心血管反應小，通氣良好，而瑞芬太尼麻醉術中循環波動較小，術后并發癥少。

總之，單純頸叢阻滯用于甲狀腺手術由于術中牽拉擠壓、體位的影響和阻滯的不完善性，常不能取得滿意效果，而一定劑量的瑞芬太尼能有效緩解甲狀腺手術患者因頭過分后抑引起的不適感受，提高麻醉質量，增加手術患者對清醒麻醉的接受程度。因此將瑞芬太尼麻醉復合頸叢阻滯用于甲狀腺次全切除術，取得良好效果，有效性、安全性及可控性均強于J組。且瑞芬太尼能有效控制血流動力學，起效快，恢復快，安全性高，其麻醉效果優于芬太尼，值得臨床推廣應用。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社, 2003:525.

[2] 王明山,王世瑞.局麻醉阿片合劑行頸叢神經阻滯[J].臨床麻醉學, 2001,17(2):99.

[3] 周永連.瑞芬太尼在甲狀腺手術中的應用[J].中華實用醫藥雜志, 2007,7(10):215.

[4] 余淑珍,劉保江.瑞芬太尼的藥理學、臨床研究和應用進展[J].國外醫學?麻醉與復蘇分冊,2004,25(6):356-358.

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B

1671-8194（2014）35-0186-02