腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸的診治體會(huì)

楊興建* 康 欣 趙良松

（四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院外一科，四川 雙流 610200）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸的診治體會(huì)

楊興建* 康 欣 趙良松

（四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院外一科，四川 雙流 610200）

目的探討腹腔鏡膽囊切除(LC)后黃疸的原因、預(yù)防措施及處理方法。方法回顧分析性本院4362例LC后發(fā)生黃疸的36例臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果內(nèi)科性黃疸16例，梗阻性黃疸20例(包括膽道損傷7例，膽總管結(jié)石9例，膽道蛔蟲2例，原因不明2例）。開腹手術(shù)中1例患者繼發(fā)腹腔膿腫轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，其余治愈。結(jié)論LC后黃疸與許多因素有關(guān)，十分復(fù)雜，我們必須詳細(xì)全面的檢查以明確診斷，區(qū)分梗阻性黃疸與內(nèi)科性黃疸。梗阻性黃疸以膽管損傷和膽道結(jié)石為主要原因，內(nèi)科性黃疸與術(shù)前患者的肝功能狀況、中氣腹壓力大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)，當(dāng)診斷不明確時(shí)，處理應(yīng)更為謹(jǐn)慎，強(qiáng)調(diào)對(duì)發(fā)生黃疸病例的處理采用個(gè)體化原則。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；黃疸

統(tǒng)計(jì)2000年1月至2013年12月完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC)4362例，術(shù)后出現(xiàn)黃疸36例占0.83%，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：36例中男13例，女23例，25～76歲，平均49.6歲，膽囊結(jié)石病史超過(guò)10年的22例，肥胖體型（體質(zhì)量指數(shù)＞30）21例，11例有乙型肝炎病史，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎19例行急診手術(shù)。術(shù)前均行B超檢查示膽總管未見異常。首次腹腔鏡膽囊切除術(shù)其中10例四孔法，24例三孔法，兩孔法和經(jīng)臍單孔法各1例。

1.2 診斷：LC后我們常規(guī)48 h復(fù)查肝功能，如果肝功能異常出現(xiàn)黃疸，常規(guī)行腹部彩超檢查，黃疸加重根據(jù)需要再行CT、ERCP或MRCP的檢查,并通過(guò)回看手術(shù)錄像、結(jié)合臨床表現(xiàn)、肝功能、酶學(xué)指標(biāo)膽紅素升高情況來(lái)鑒別黃疸的原因，明確診斷。

1.3 治療：所有黃疸患者均常規(guī)靜滴多烯磷脂膽堿保肝、靜滴硫酸鎂解痙利膽，ERCP＋EST 3例；ERCP＋膽道支架1例；ERCP＋蛔蟲取出1例。開腹手術(shù)治療8例，其中行膽總管切開取石2例，取出鈦夾+T管引流術(shù)1例，肝總管空腸RouxenY吻合2例；肝外膽管對(duì)端吻合2例，右肝管吻合經(jīng)膽囊管放支撐引流管1例。

2 結(jié) 果

內(nèi)科性黃疸16例，梗阻性黃疸20例(包括膽道損傷7例，膽總管結(jié)石9例，膽道蛔蟲2例，原因不明2例）。開腹手術(shù)中的1例患者繼發(fā)腹腔膿腫轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療；其余均治愈。隨訪3個(gè)月～10年，1例行肝總管空腸RouxenY吻合，術(shù)后有多次膽道感染繼發(fā)膽管結(jié)石再次手術(shù)治療，ERCP＋膽道支架1例1年后因膽管癌死亡。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并已經(jīng)取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)[1-2]。該治療在很多基層醫(yī)院都能普遍開展，但手術(shù)并發(fā)癥仍時(shí)有[3]，包括術(shù)后出血、腹膜炎、醫(yī)源性損傷、黃疸等。術(shù)后近期黃疸就是主要并發(fā)癥之一，而引起黃疸的原因很復(fù)雜，診斷和處理有時(shí)很困難。LC術(shù)后一旦出現(xiàn)黃疸，有膽紅素升高，首先應(yīng)完善彩超、監(jiān)測(cè)肝功能及黃疸指數(shù)，如果出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重，膽紅素持續(xù)升高，應(yīng)回看手術(shù)錄像，進(jìn)一步行CT、MRCP或ERCP的檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)、肝功能區(qū)分梗阻性黃疸與內(nèi)科性黃疸，內(nèi)科性黃疸經(jīng)過(guò)藥物治療逐漸消退。如果患者出現(xiàn)血堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰氨轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高不明顯，酶膽分離，伴腹痛、發(fā)熱、寒顫考慮梗阻性黃疸。

3.1 術(shù)后內(nèi)科性黃疸：本組內(nèi)科性黃疸共16例，為肝細(xì)胞性黃疸和毛細(xì)膽管炎，是LC后黃疸主要原因，占44%；其形成原因可能為：①術(shù)前有肝病病史，包括慢性肝炎、乙型肝炎、肝硬化可因手術(shù)打擊導(dǎo)致肝功能異常，出現(xiàn)黃疸；②氣腹的影響，由于升高的氣腹壓導(dǎo)致肝臟血液供應(yīng)障礙、肝臟暫時(shí)性缺氧所致[4]；③膽囊切除后，肝臟分泌的初級(jí)膽酸進(jìn)入腸道增加，在細(xì)菌作用下，產(chǎn)生較多的次級(jí)膽酸，經(jīng)肝腸循環(huán)吸收入對(duì)肝產(chǎn)生毒性損害，導(dǎo)致黃疸出現(xiàn)[5]。預(yù)防：①術(shù)前肝功能必須正常，避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物；②控制氣腹壓10～12 mm Hg，術(shù)中仔細(xì)操作，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間；減少電凝，不主張對(duì)膽囊床地毯式電凝[6-7]。診斷這類患者有肝病病史，黃疸酶學(xué)指標(biāo)和膽紅素均升高，保肝治療有效。內(nèi)科性黃疸16例患者經(jīng)過(guò)靜滴多烯磷脂膽堿保肝、靜滴硫酸鎂解痙利膽3～7 d治療黃疸逐漸消退。梗阻性黃疸20例中4例膽總管結(jié)石和1例膽道蛔蟲經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療黃疸消退，原因不明2例患者同時(shí)使用激素黃疸10～15 d消退。

3.2 膽總管結(jié)石：LC后黃疸常見的原因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石殘留，導(dǎo)致膽總管結(jié)石殘留的原因主要為：①術(shù)前膽管結(jié)石漏診；②術(shù)中操作不當(dāng)膽囊結(jié)石或膽囊管結(jié)石墜入膽總管內(nèi)；③術(shù)后膽囊殘株結(jié)石排入膽總管[8]。預(yù)防膽總管結(jié)石殘留的發(fā)生：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)寒熱、黃疸病史，既往有排石病史，應(yīng)高度警惕膽管下段小結(jié)石的可能，應(yīng)常規(guī)行MRCP，如果發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石術(shù)中應(yīng)行相應(yīng)處理，包括腹腔鏡下膽總管探查膽道鏡取石或者ERCP。②LC操作必須規(guī)范：對(duì)膽囊腫大，膽囊小結(jié)石，膽囊管增粗，膽囊管結(jié)石，Mirizzi綜合征的患者操作輕柔，鉗夾和牽拉適度，游離出膽囊管后，盡量靠近膽囊上鈦夾，在鈦夾靠膽總管側(cè)剪開膽囊管2/3，從此取出膽囊管結(jié)石，并用無(wú)損傷鉗從膽總管向膽囊方向擠壓，取凈膽囊管及匯入部的結(jié)石直至膽囊管溢出清亮膽汁，必要時(shí)可縱行剖開膽囊管前壁取出結(jié)石，對(duì)術(shù)前懷疑膽總管下段有結(jié)石的可經(jīng)此行術(shù)中膽道造影[9]或者膽道鏡檢查。LC后膽管結(jié)石殘留的診斷：如果黃疸同時(shí)伴腹痛、發(fā)熱、寒顫考慮膽總管結(jié)石可能，進(jìn)一步行MRCP可以確診。處理：從微創(chuàng)的角度來(lái)看，可先行保守治療，再選用ERCP+EST，最后考慮開腹手術(shù)[10]。本組4例患者經(jīng)靜滴硫酸鎂后結(jié)石排除，3例ERCP+EST，2例開腹手術(shù)治療。

3.3 膽管損傷：LC后黃疸另一常見的原因?yàn)槟懝軗p傷，出現(xiàn)的時(shí)間較早，導(dǎo)致膽管損傷的原因主要為：①術(shù)前醫(yī)務(wù)人員小視手術(shù)，對(duì)不同難度手術(shù)重視程度不夠，科室管理人員沒有根據(jù)手術(shù)難度合理安排手術(shù)人員[11]；②手術(shù)者術(shù)中操作不規(guī)范，盲目自信，遇手術(shù)困難時(shí)沒有請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，甚至及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[11]；③患者本身膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，膽囊萎縮纖維化，膽囊頸部結(jié)石崁頓包括Mirizzi綜合征及膽道解剖結(jié)構(gòu)變異。如何預(yù)防和避免損傷膽管是關(guān)鍵。我們強(qiáng)調(diào)如何預(yù)防膽管損傷的發(fā)生，可能比探討如何妥善處理好膽管損傷更為重要：①每個(gè)手術(shù)必須高度重視，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是充滿危險(xiǎn)和陷阱的手術(shù)，科室管理人員應(yīng)根據(jù)手術(shù)難度合理安排手術(shù)人員；手術(shù)人員更不能盲目自信，警惕“河中淹死會(huì)水人”。②手術(shù)者術(shù)中操作規(guī)范，強(qiáng)調(diào)初始印象，進(jìn)腹后對(duì)第一肝門、膽囊三角及右上腹有一印象，操作前我們常規(guī)放小塊紗布在肝臟表面?zhèn)溆茫缓笙忍幚砟懩蚁氯牵偬幚砟懩胰牵龅綄巶懳饌埽_認(rèn)三管一腹的結(jié)構(gòu)清楚后再處理膽囊管，遇手術(shù)出血時(shí)不要驚慌，紗布?jí)浩任M積血術(shù)野清楚找到出血原因，止血困難和手術(shù)操作困難時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或者有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師上臺(tái)處理；堅(jiān)決避免在血泊中盲目施夾和電凝止血[12]。③正確使用腹腔鏡的各種長(zhǎng)干器械，特別是電凝鉤忌長(zhǎng)時(shí)間對(duì)大塊組織電凝和電切，主張采用多次瞬間點(diǎn)式凝切。④適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，遇手術(shù)解剖困難，出血不能控制，手者術(shù)沒有信心猶豫不決時(shí)要主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[11]。勤看，多練，常思考，在實(shí)踐中提高對(duì)膽囊三角解剖的認(rèn)識(shí)水平、鏡下操作能力和適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是避免或減少膽管損傷的關(guān) 鍵[13]。膽管損傷的診斷：如果患者黃疸同時(shí)出現(xiàn)血ALP、GGT升高，血ALT升高不明顯，酶膽分離，伴腹痛、發(fā)熱、寒顫考慮梗阻性黃疸，我們通過(guò)回看手術(shù)錄像，進(jìn)一步行MRCP或者ERCP確診，我們?cè)陂_展LC初期，對(duì)手術(shù)全過(guò)程進(jìn)行錄像，本組1例右肝管鈦夾夾閉就是回看手術(shù)錄像發(fā)現(xiàn)的，建議有條件的對(duì)手術(shù)進(jìn)行全程錄像。LC后膽管損傷處理：我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理[14]，膽道損傷術(shù)后黃疸多系肝膽管部分狹窄或者橫斷，如果是結(jié)扎切斷，缺失不大可行膽管對(duì)端吻合，1例術(shù)后第10天行右肝管吻合經(jīng)膽囊管放支撐管，本組2例患者分別在術(shù)后第12天和第14天行膽管對(duì)端吻合，缺失大可行肝總管空腸RouxenY吻合，本組2例患者分別在術(shù)后第18天和第23天行膽管對(duì)端吻合2例，對(duì)部分狹窄者多系膽管部分結(jié)扎或者被鈦夾夾閉或者電燒傷，這類患者我們采取撤除結(jié)扎線或者鈦夾，加T型管支撐引流，部分狹窄的還可以ERCP置膽道支架。

3.4 術(shù)后原因不明黃疸：LC后膽管炎引起的黃疸時(shí)輕時(shí)重，臨床癥狀常不典型，病理機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為是Oddi’s擴(kuò)約肌功能不良，膽管壓力升高致膽汁內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素反流入血而引起[15]，本組2例經(jīng)B超、CT及ERCP檢查排除膽管內(nèi)結(jié)石而結(jié)合臨床考慮此診斷，經(jīng)激素及有效抗生素保守治愈。

LC術(shù)后出現(xiàn)黃疸與許多因素有關(guān)，十分復(fù)雜，我們必須詳細(xì)全面的檢查以明確診斷，區(qū)分開梗阻性黃疸與內(nèi)科性黃疸。梗阻性黃疸以膽管損傷和膽道結(jié)石為主要原因，內(nèi)科性黃疸與術(shù)前患者的肝功能狀況密切相關(guān)，與術(shù)中氣腹壓力大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有正相關(guān)，當(dāng)診斷不明確時(shí)，其處理應(yīng)更為謹(jǐn)慎，不當(dāng)?shù)钠矢固讲槭中g(shù)，可加重患者肝功能的損害，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。強(qiáng)調(diào)對(duì)發(fā)生黃疸病例的處理應(yīng)該采用個(gè)體化原則。

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Diagnosis Experience of After Laparoscopic Cholecystectomy Method Jaundice

YANG Xing-jian, KANG Xin, ZHAO Liang-song
(Department of the First Surgery, the First People's Hospital of Shuangliu, Shuangliu 610200, China)

Objective To summarize the reasons and treatmen ts of jaundice after LC. Methods After review analytical this courtyard 4362 example LC has the jaundice 36 example clinical material and unifies the literature to carry on the summary. Results The internal medicine department jaundice 16 examples, the obstruction jaundice 20 examples (damage 7 examples including biliary duct, choledoch stone 9 examples, biliary duct roundworm 2 examples, reason unclear 2 examples).In 36 examples opens abdomen surgery 1 to continue sends the abdominal cavity abscess to transfer the higher authority hospital treatment, other cure. Conclusion After LC jaundice associated with many factors, very complex, we have a detailed and comprehensive checks to a definitive diagnosis, the distinction between obstructive jaundice and jaundice of internal medicine. Obstructive jaundice and biliary calculus of bile duct injury as the main reason, internal preoperative liver function status in patients with jaundice, pneumoperitoneal pressure closely related to size, length of operation, when the diagnosis is not clear, its treatment should be more cautious, emphasizing the principles of handling individual cases of jaundice occurs.

Cholecystectomy; Laparoscope; Jaundice

R657.4

B

1671-8194（2014）35-0015-02

*通訊作者：E-mail：yxj196602203344@163.com