多排螺旋冠狀動脈血管造影對老年先天性冠狀動脈變異的診斷價值

崔書君 楊 飛 朱月香 劉 昭

(河北北方學院附屬第一醫院CT室,河北 張家口 075000)

先天性冠狀動脈變異一般情況下無臨床癥狀，但少數可引起心肌供血不足，導致心絞痛、心肌梗死、心律失常或猝死〔1〕，因此及早發現和預防具有重要的臨床意義。以往診斷主要靠冠狀動脈血管造影(CAG)，但接受此項檢查的患者較少，所以先天性冠狀動脈變異的發現率不高〔2〕。多層螺旋CT(MSCT)及其后處理技術可更快地掃描和更薄的掃描層厚而獲得更加清晰的圖像，能清晰顯示變異血管的起源、走行及終止。本文探討MSCT在診斷和評價冠狀動脈變異中的價值。

1 臨床材料

1.1對象 對2008年10月至2010年12月臨床診斷或懷疑冠狀動脈疾病、瓣膜疾病或體檢患者的MSCT資料進行回顧性分析，發現冠狀動脈變異13例，其中男8例，女5例，年齡60～85(平均66.5)歲；1例體檢發現心動過緩，1例心律不齊，余均由于胸悶、心悸就診。

1.2CT掃描方法 均簽署知情同意書。掃描前禁食8 h以上，心率>70次/min且血壓不低者給予美托洛爾50 mg口服；掃描前訓練患者呼吸，使其能夠很好地配合屏氣。采用TOSHIBA Aquilion 型64排MSCT機結合心電門控采集圖像，掃描參數：準直器64 mm×0.5 mm，螺距11.2～14.4 mm，管電壓135 kV，掃描速度每圈400 ms，掃描范圍為氣管分叉下至膈下2.0 cm。掃描采用SureStart模式，觸發點置于主動脈根部，閾值為200 Hu。掃描期間患者屏氣，掃描時間為5～10 s。于肘靜脈套管針固定，采用雙筒高壓注射器，掃描過程中同步記錄心電圖。均使用碘佛醇(320 g/L)，流率4.5～5.0 ml/s，造影劑總量80～90 ml。

1.3圖像后處理 獲得原始數據后常規以75% R-R時相進行重建，若圖像質量不佳則選擇最佳的相位進行重建；對于心律不齊者可應用心電圖編輯軟件進行重建。把所得數據傳至工作站進行圖像后處理，行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、容積再現(VR)和血管探針等后處理，對于斑塊形成者測定其直徑狹窄率。所有圖像由2位有經驗心血管CT 診斷醫生分析冠狀動脈起源、走行與終止情況及心內外結構情況，如有差異則相互討論取一致的結果。

1.4結果 檢出冠脈開口起源異常11例：其中左冠狀動脈高位開口2例，開口于左冠狀竇上方升主動脈；左冠狀動脈異位開口1例，開口于無冠竇與左冠竇間，走行于左房與主動脈之間；右冠狀動脈異位開口1例，開口于左冠狀竇上方升主動脈；前降支異位開口于右冠竇1例，走行于右室流出道前緣，分布于前室間溝；回旋支直接開口于左冠竇1例，回旋支異位開口于右冠狀竇1例，經左心房與升主動脈間穿過；右冠狀動脈起源于左冠竇4例，經主動脈根部與右室流出道之間右行達右側房室溝下行。冠狀動脈瘺1例，動脈圓錐支沿右室流出道、肺動脈迂曲上行左行至肺動脈根部，與肺動脈交通；冠狀動脈瘤1例，右冠狀動脈開口處及中段冠狀動脈瘤形成；其中合并心肌橋-壁冠狀動脈1例，為前降支；合并副冠狀動脈1例，即動脈圓錐支直接起源于右冠竇。

2 討 論

2.1冠脈起源和分布異常 若冠脈起自對側竇、后竇、竇底部(低位開口)、竇管嵴上方1.0 cm以上(高位開口)或肺動脈，均為起源異常，常常伴近段血管走行異常，如果起源異常的血管走行于主動脈與肺動脈間，在劇烈運動時或并發先天性心臟病時，冠狀動脈近端主干發生狹窄痙攣、缺乏側支循環時，可以繼發性地引起心室纖顫及心肌缺血，甚至發生心源性猝死〔1〕。異常起源的血管開口常常較小，與起始部呈銳角或切線位，也易引起心肌缺血。副冠狀動脈：動脈圓錐支直接開口于右冠竇，一般不引起血流動力學改變，其臨床意義在于指導臨床手術，避免損傷。

2.2冠狀動脈瘺 約占先天性心臟病的0.27%～0.4%，占整個冠狀動脈畸形的13%〔3〕。多為右側冠脈與右心系統(右心房、右心室、肺動脈)瘺。右冠狀動脈因右室高壓力負荷易形成瘤樣擴張，其血流動力學改變與瘺口部位及大小有關，瘺孔較小的臨床可無任何表現；瘺口較大者因瘺口注入心腔位置不同臨床表現不同，瘺口位于右心系統或肺動脈時，可產生輕度肺高壓的表現，瘺口位于左心系統，可增加左心負荷，使相應心室擴張肥厚。同時，由于正常冠狀動脈血流減少，劇烈運動或心臟疾病時，心肌容易缺血缺氧，甚至發生心肌梗死乃至猝死〔4〕。

2.3冠狀動脈瘤 是冠狀動脈局部或彌漫性擴張，直徑超過相鄰正常冠狀動脈的1.5～2倍，比較少見。擴張的血管血流緩慢，容易發生血栓，可出現血管痙攣，導致心肌細胞缺血缺氧，表現為心絞痛和心肌梗死。MSCT能很好顯示冠狀動脈瘤的部位、大小、形態及范圍〔5〕，可以無創性診斷冠狀動脈瘤。

2.4心肌橋-壁冠狀動脈 心肌橋多發生于左前降支中段，壁冠狀動脈由于在收縮期受壓，局部發生高切應力的變化，較少發生動脈粥樣硬化，而其近側段冠狀動脈易形成粥樣硬化，其原因可能是收縮期側壓力增高及渦流形成所致〔6〕。

2.5冠脈畸形影像學檢查比較 CAG一直是冠脈病變診斷的金標準，但為有創性檢查，費用較高，限制了其臨床應用，因此冠脈變異多為考慮其他病變行CAG檢查時發現，而常規插管及造影體位有時難以顯示其形態，易漏診。另外CAG只能提供造影血管的二維圖像，不能顯示與周圍結構空間解剖關系；如果插管位置不準確，常誤診為該支血管的閉塞或缺如〔4〕。顯示16排MSCT檢出的冠脈變異后經CAG檢出率僅有53%，限制了CAG對冠脈異常診斷的使用〔7〕。所以先天性冠脈畸形的檢出率較正常低。CAG只對位置較深的深部心肌橋顯影較好，而對淺表型心肌橋檢出率低。經胸超聲心動圖或經食管超聲心動圖可顯示異常冠脈的起源及伴發的心臟其他畸形，但受檢查者經驗影響較大，并且受到聲窗及視野的限制，對變異血管的全面觀察較困難。磁共振成像(MRI)對冠脈主干近段的顯示較好，但掃描時間較長，易產生心臟及呼吸運動偽影。

MSCT具有較高的時間分辨率，能在很大程度上克服心臟搏動及呼吸運動的偽影，可以獲得質量較好的冠狀動脈圖像。本研究顯示心率控制合適后，圖像均能滿足診斷需求。MSCT Z軸的薄層掃描，使各向同性成為可能，任意平面重建圖像質量與橫斷圖像相同。MPR、CPR、最大密度投影(MIP)及血管探針可反映與周圍結構的二維關系，同時顯示管壁斑塊、鈣化及管腔狹窄的情況，VR三維圖像旋轉多角度觀察，清晰顯示了變異血管的起源、行程、終止及與周圍結構的關系，使外科醫生對畸形的血管有了直觀的認識，有利于指導手術方案的制訂及CAG插管操作。MSCT的缺點是患者接受較大的X線輻射，但隨著新技術的采用。

3 參考文獻

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2Kim SY，Seo JB，Do KH，etal.Coronary artery anomalies:classification and ECG-gated multi-detector row CT findings with angiographic correlation〔J〕.Radiographics，2006;26(2):317-33.

3Datta J，White CS，Gilkeson RC，etal.Anomalous coronary arteries in adults:depiction atmulti-detector row CT angiography 〔J〕.Radiology，2005;235(3):812-6.

4歐陜興，李小榮，彭光明,等.先天性冠狀動脈變異的雙源CT冠狀動脈成像〔J〕.中國醫學科學院學報，2010;32(6):690-4.

5毛定飚，滑炎卿，張國楨.MSCT診斷冠狀動脈瘤一例〔J〕.放射學實踐，2005;20(5):409.

6Bourassa MG，Butnaru A，Lesperance J，etal.Symptomatic myocardial bridges:overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies 〔J〕.Am Coll Cardio，2003;41(3):351-9.

7Shi H，Aschoff AJ，Brambs HJ，etal.Multislice CT imaging of anomalous coronary arteries〔J〕.Eur Radiol，2004;14(12):2172-81.