路易體癡呆1例

胡馨予 傅思惟 吳 江

(吉林大學第一醫(yī)院神經內科，吉林 長春 130021)

路易體癡呆(DLB)是一種以波動性認知功能障礙、持續(xù)存在的視幻覺和帕金森綜合征(PD)為主要臨床表現的神經系統(tǒng)變性疾病。國外文獻報道其在老年期癡呆中發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病(AD)，但國內報道很少。由于大多臨床醫(yī)生對其認識不足，極易發(fā)生漏診及誤診。

1 臨床資料

患者，女，64歲，初中文化程度。曾因頭暈、頭沉、記憶力差、周身乏力、走路不穩(wěn)于2012年9月到北京某著名三甲醫(yī)院就診，經頭顱MRI檢查診斷為多發(fā)性腔隙性腦梗死，回當地醫(yī)院給予腦血管病藥物治療未見明顯好轉。8個月前出現幻覺、走路打瞌睡、記憶力減退明顯、多忘事、雙手抖動、走路不穩(wěn)、怕摔倒不敢行走，在當地醫(yī)院治療不見好轉。3個月前病情加重，時有糊涂、發(fā)呆、口齒不清、進食困難、雙手不自主抖動、行動緩慢、邁小步、走路不穩(wěn)數次摔倒，并發(fā)生過頭面部和肢體皮膚外傷，而于2013年5月來我院診治。診斷為多發(fā)性腦梗死、PD，給予美多芭及普拉克索口服，開始似有輕度改善后因療效不顯著而停用。1個多月前病情進行性加重于2013年8月7日來我院住院治療，查體時見患者面部表情少、說話聲音小、進食困難、坐位或臥床時雙上肢不自主抖動明顯，站立或行走時頭和軀干向后傾斜而非屈曲體姿及前沖步態(tài)，不能獨立行走需家人扶持才緩慢前行數米。家屬訴患者1個月來逐漸出現間斷不認家人、行為幼稚、癥狀時好時壞、言語減少、吞咽困難、時有尿失禁，最差時叫不出孩子和丈夫名字，疑有陌生人在身旁說話，害怕、驚恐，常要求家人陪伴。白天睡眠增多，常有難以克制的睡眠沖動，曾因站立時突然入睡而摔倒，住院期間見家屬喂飯過程中也快速入睡。伴有生動的視幻覺。既往：發(fā)現高血壓病史1年余，10年前因子宮肌瘤行子宮全切術治療，甲狀腺瘤術后10年，記憶力不好3年未予介意，反復詢問無其他特殊疾病史。查體：體溫正常，呼吸平穩(wěn)，臥位血壓140/100 mmHg，立位血壓132/90 mmHg，心率70次/min，心臟聽診無異常。記憶力、定向力、計算力均明顯減退，簡易精神狀態(tài)評價(MMSE)量表測試為10分。智能衰退明顯，性格改變明顯，由原來內向性格說話少變得主動與陌生人搭茬、話多。意識清楚、眼位無異常、語調低、聲音小、表情淡漠、面容呆板、雙上肢不自主顫動、左上肢抖動明顯、行走緩慢、姿勢不穩(wěn)、不敢向前邁步、翻身費力、四肢肌張力增高、四肢腱反射正常。病理征未引出，深淺感覺檢查未見明顯異常，腦膜刺激征陰性，共濟功能檢查不能配合。住院期間睡眠明顯增多，有時糊涂，清醒時也須別人照顧，生活不能自理。

輔助檢查：血、尿常規(guī)均正常；甲狀腺素測定正常；葉酸、維生素B12濃度、梅毒抗體、人免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢查均無異常。頭顱MRI(3.0T)平掃所見：雙側基底節(jié)區(qū)、放射冠、半卵圓中心及雙側額葉可見多發(fā)點狀、斑點狀及斑片狀等，稍長及長T1，稍長及長T2異常信號，FLAIR呈高及低信號，DWI雙側基底節(jié)區(qū)、右側放射冠見斑片狀稍高信號；腦室系統(tǒng)略增寬，腦溝、腦裂增寬加深，中線結構無移位。 影像診斷：雙側基底節(jié)區(qū)、右側放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死，輕度腦皮質萎縮。腦脊液常規(guī)檢查：蛋白0.39 g/L，氯117.0 mmol/L，潘氏反應陰性，白細胞 4×106/L，葡萄糖3.60 mmol/L；腦脊液免疫球蛋白IgG 37.50 mg/L；血清及腦脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)抗體(送北京協和醫(yī)院檢測)為陰性。簡易智能精神狀態(tài)(MMSE)量表測定：住院后實測得分為10分。24 h視頻腦電圖(EEG)： 清醒狀態(tài)：患者安靜狀態(tài)下見θ波(20～40 μV)活動，頂-枕區(qū)α節(jié)律消失。異常波：發(fā)作間期右側半球陣發(fā)出現大量中高幅尖慢波，以右額、右顳(FP2、F4、F8、T4)為著，出現周期性癲癇樣放電(PLEDs)。睡眠期：睡眠分期消失。發(fā)作：監(jiān)測到左上肢節(jié)律性 半球陣發(fā)出現PLEDs；節(jié)律性抖動癥狀，相應腦電見同步性尖慢波發(fā)放，暫不排除非驚厥持續(xù)狀態(tài)的可能性。

治療：給予美多芭0.125 g、3次/d，鹽酸苯海索2 mg、3次/d口服，控制錐體外系癥狀療效不明顯；改善智能口服安理申5 mg，1次/d；應用奧卡西平300 mg，2次/d口服，控制非驚厥持續(xù)狀態(tài)；因患者夜間出現左側肢體抽動明顯，夜班醫(yī)生曾給予苯巴比妥0.2 g肌注，肢體抽動癥狀有所緩解，但次日卻出現錐體外系癥狀加重。

2 討 論

DLB最早由Okazaki于1961年首次提出〔1〕，國外尸檢統(tǒng)計資料顯示，該病約占癡呆病因的15%～20%。多在老年期發(fā)病，起病年齡60～80歲，男性略多于女性。病程約4～6年，其病因及發(fā)病機制至今尚不清楚，很少有家族遺傳傾向。大腦皮質和皮質下神經元內有大量的路易小體是本病的病理學特征，它是位于胞漿內嗜伊紅圓形小體，主要由不溶性的α-突觸核蛋白異常聚集而形成。路易小體內含有大量泛素、α-突觸核蛋白、微絲、微管等。其中，α-突觸核蛋白是路易小體結構的最主要成分，研究發(fā)現，α-突出核蛋白從正常可溶狀態(tài)變?yōu)楫惓Ｕ郫B的絲狀蛋白的因素和過程，是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。其中，泛素也參與本病的發(fā)病過程，但路易小體內卻不含tau蛋白和淀粉樣蛋白〔2〕，與AD的病理學改變不同。

2005年制定的DLB診斷標準在臨床中得到較為廣泛的認可〔3〕，其3個核心癥狀：(1)波動性認知功能障礙：為該病早期出現且持續(xù)存在的癥狀，嚴重程度足以影響日常生活和工作，早期發(fā)生率約60%，隨著病情進展發(fā)生率可達80%。波動性表現可在數周內甚至1 d內有較大變化，其認知功能異常與正常狀態(tài)交替出現。表現為皮質和皮質下的認知損害，可有注意力、執(zhí)行能力、視空間功能障礙，也表現為白天嗜睡，睡眠時間超過2h/d，說話缺少邏輯或被認為撒謊〔4〕。由于PD癡呆與路易體癡呆的臨床表現具有相似性，二者的區(qū)分主要根據癡呆與錐體外系癥狀發(fā)生的時間順序。如果癡呆在錐體外系癥狀1年后出現，傾向于診斷為帕金森病癡呆；反之，癡呆若發(fā)生于錐體外系癥狀前或發(fā)病后1年內出現則傾向于診斷為路易體癡呆。(2)反復發(fā)作的視幻覺：50%～70%的患者存在具體生動的視幻覺，且往往是最突出的精神癥狀。患者常常如同身臨其境，這種幻覺也具有波動性，在病程中時好時壞，有時視幻覺的產生與治療PD的藥物有關。(3)自發(fā)性PD：多表現為運動遲緩、肌張力增高、姿勢步態(tài)異常(如拖曳步態(tài))，而靜止性震顫較為少見。面部表情減少、語調低沉，反復跌倒也較常見。

路易體癡呆的臨床表現除以上3個核心癥狀外，還包括：(1)快速動眼相睡眠行為異常：多有生動恐怖的夢境，伴有軀體活動和痙攣增多，如擺臂、踢腿等。(2)對神經安定類藥物異常敏感：如對氯硝西泮、氯氮平、氟哌啶醇等高度敏感，可表現為PD臨床癥狀的突然加重，意識障礙、甚至惡性高熱，可能與神經安定劑阻滯了中腦-邊緣系統(tǒng)通路和錐體外系及丘腦的多巴胺D2受體有關〔5〕。(3)自主神經功能紊亂：表現體位性低血壓、反復發(fā)生的跌倒及暈厥，常在臨床中被誤診為短暫性腦缺血發(fā)作或癲癇〔6〕。

DLB的腦電圖改變的特點為〔7〕：(1)優(yōu)勢節(jié)律減慢，其α優(yōu)勢節(jié)律為慢α和θ波，隨病情加重，α波減少直至完全消失，而δ活動逐漸增加并成為優(yōu)勢節(jié)律；(2)慢波活動增多；(3)均未見不對稱及周期性腦電活動。DLB患者EEG不對稱的發(fā)生率(28%)低于AD(50%)。Doran等〔8〕曾報道其腦電圖表現為三相波，被誤診為克雅病，后經尸檢證明為DLB。亦有報道本病有尖波、尖慢復合波〔9〕、額葉間歇性δ活動〔10〕。周期性同步性發(fā)放〔11〕等局灶性EEG改變。而本例患者則出現背景節(jié)律明顯減慢及偏側同步性尖慢波發(fā)放的異常EEG。該病例特點：(1)患者有肢體震顫、肌張力增高、走路不穩(wěn)、姿勢步態(tài)異常等PD表現；(2)記憶力差3年、近1年來智能衰退明顯，近1個月來快速進展的認知功能減退，記憶力、定向力、計算力均明顯變壞，住院后MMSE量表測試為10分；(3)患者從今年1月即出現反復發(fā)生的視幻覺，發(fā)作時表現具體生動。除上述特點外，還有使用神經安定劑后錐體外系癥狀加重，病程中伴有多次跌倒、暈厥。本例患者共住院3 w多時間，經過多項實驗室檢查、神經影像學和電生理學檢查，全科會診可以排除AD、血管性癡呆、多系統(tǒng)萎縮、PD癡呆、額顳葉癡呆、癲癇、CJD、梅毒、艾滋病、抗NMDA受體腦炎等疾病。在無法獲得病理解剖學證據的情況下，本例患者的最后臨床診斷考慮為路易體癡呆。惟其腦電圖表現為偏側周期性癲癇樣放電，這在國內報道較少，值得引起注意。

本病的治療較為困難，無特效療法，主要是對癥治療運動障礙、精神癥狀和認知功能障礙等。但治療上相對矛盾，因為對一個癥狀的治療可能導致其他癥狀加重，同時緩解三主癥難度較大。膽堿酯酶抑制藥(AChE-I)多奈哌齊、利斯的明及加蘭他敏等可部分改善DLB的認知功能障礙，且比較安全；改善視幻覺可用奧氮平、利培酮等；如使用美多芭治療PD時，也會產生視幻覺或影響認知功能，應從小劑量開始；應用神經安定劑氯硝西泮、硫利達嗪、氟哌啶醇等應當非常慎重，會使原有的PD病情加重，并有出現惡性綜合征的風險。

3 參考文獻

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