同側前臂供區的游離靜脈動脈化皮瓣修復伴有動脈損傷的手指軟組織缺損

曹建明 徐麗輝 楊 勇 白 倩 王福川

河北醫科大學附屬醫院邢臺市人民醫院創傷骨科手外科，河北邢臺 054031

在臨床工作中，經常會遇到手指軟組織缺損同時伴有血管損傷的患者，此時如果軟組織缺損不能及時修復，會導致手部功能的喪失，嚴重影響患者的生活質量。自Nakayama 等1981年首次建立動脈化靜脈皮瓣模型獲得成功以來，游離靜脈動脈化皮瓣逐步廣泛的應用于臨床。該院自2012年9月—2014年1月，應用同側前臂供區的游離靜脈皮瓣修復伴有動脈損傷的手指軟組織缺損20 例，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20 例，男性15 例，女性5 例；年齡17～52 歲，平均33.5 歲；均為手指軟組織缺損伴有動脈損傷，同時存在骨、肌腱、神經外露者，不能接受游離植皮。其中電刀刨傷13 例，刀削缺損傷6 例，擠壓缺損傷1 例。軟組織缺損范圍在1.0 cm×2.0 cm～1.8 cm×4.0 cm，全部采用取自同側前臂的游離靜脈皮瓣進行修復，其中5 例急診行清創，取靜脈皮瓣一期修復；另外15 例則在受傷后3～5 d 行皮瓣修復。根據中華醫學會手功能評定標準進行評定。

1.2 手術方法

1.2.1 受區處理 臂叢神經阻滯麻醉成功后，取平臥患肢外展位。肥皂水刷洗，雙氧水沖洗，徹底清創，清除壞死及挫傷的軟組織，直至新鮮組織有滲血。對于伴有骨折、肌腱斷裂、神經斷裂者，做相應的固定及吻合處理。在顯微鏡下找出受區可供吻合的動靜脈，游離至血管內膜完好，正常出血或噴血。動脈通常選用指固有動脈、指總動脈；靜脈通常選用指背靜脈、頭間靜脈或手背靜脈。

1.2.2 皮瓣的設計、切取與移植 為了更好的顯示前臂淺靜脈的走行，上止血帶前不要驅血，使靜脈充盈，根據創面大小在同側前臂遠端掌側設計皮瓣，由于靜脈皮瓣在術后易回縮，故設計時供區皮瓣面積應大于受區10%～20%。選擇管腔直徑與吻合血管相似的兩條或以上淺靜脈作為皮瓣主干靜脈，兩條靜脈在皮瓣縱軸上較均勻分布且與皮瓣的走行一致。游離并切取出皮瓣遠近端靜脈，并做標記，同時結扎與深靜脈的交通支。橋接吻合動脈時，應將皮瓣倒置[2]，采用10-0 或11-0 無損傷縫合線吻合血管：將一條靜脈與受區的指動脈遠、近端吻合，另一條靜脈近心端與受區的靜脈吻合。由同側前臂切取的皮瓣寬度小于5 cm，均可直接縫合。

1.2.3 術后處理 術畢皮瓣下常規放置橡皮引流條[3]，防止皮瓣腫脹、保持引流通暢。輔助石膏托固定患手于功能位，并露出皮瓣供觀察血運情況。由于是靜脈皮瓣動脈化，皮瓣早期顏色為暗紅或紫紅，有不同程度的腫脹，甚至張力性水泡。因此術后需抬高患肢，禁煙、保暖，常規“三抗”治療，同時監測皮瓣色澤、溫度、靜脈回流及毛細血管反應情況。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差表示。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

本組20 例通過調查問卷的隨訪方式獲得3～12 個月的隨訪，平均6.5 個月；其中16 例完全成活，3 例部分表淺的皮膚壞死，未進一步處理自行愈合，1 例部分皮膚全層壞死，經換藥后愈合。皮瓣早期腫脹，張力較大，顏色紫紅或暗紅，有的皮瓣邊緣形成水泡。一般5～10 d 后，皮瓣腫脹消退，張力恢復，色澤轉紅潤，皮瓣成活。術后12 個月，皮瓣供區僅遺留瘢痕，無疼痛等不適，腕關節活動無障礙。根據中華醫學會手功能評定標準[1]評定，優18 例，良1 例，差1 例，優良率為95%。

3 討論

游離靜脈動脈化皮瓣的可行性、成活機制及原理：靜脈皮瓣是指皮瓣的血液循環主要由靜脈系統供血的皮瓣，一般可分：為三類動脈血供養的靜脈皮瓣、靜脈血供養的靜脈皮瓣和單純靜脈皮瓣。本實驗所用的靜脈皮瓣指的是動脈血營養的靜脈皮瓣，其成活過程有別于經典皮瓣：動脈血需逆靜脈生理血流的方向灌注，然后通過靜脈的側路或旁路，進行迷宮式循環，再由毛細血管經另一條靜脈回流。而陳劍名等[4]認為動脈化靜脈皮瓣移植早期循環方式為動脈血流入細靜脈后，經細靜脈間交通支回流至起回流作用的細靜脈內，這種非生理性的循環方式容易造成靜脈回流不暢而腫脹；后期隨著側支循環的建立和完善，腫脹逐漸減輕。本組20 例皮瓣早期均不同程度的腫脹，其中16 例完全成活，3 例術后2～3 d 皮瓣邊緣部分組織壞死，后期腫脹逐漸消退，顏色漸接近正常，未行處理自行愈合，1 例部分皮膚全層壞死，經抽吸皰液并換藥后愈合。因此，切取皮瓣時，需保證皮瓣內含有2 條或以上的靜脈，最少應包含有一根淺靜脈[5]，其中一條與動脈吻合，保證皮瓣的血供，另一條與靜脈吻合，保證血液回流的充分。充分的血供和有效的回流是游離靜脈動脈化皮瓣成活的基本條件。

游離靜脈動脈化皮瓣區別與其他皮瓣的優勢及特點：臨床工作中手指軟組織缺損同時伴有動脈損傷及骨、肌腱、神經等組織外露情況比較常見，修復方法也很多，前臂游離靜脈皮瓣是其中較為流行的一種[6]。本組實驗研究采用同側前臂供區的游離靜脈皮瓣吻合指動脈的同時亦可修復軟組織缺損，特別是在手指中、小型軟組織缺損修復上取得了良好效果，相比其他皮瓣有其特殊的優勢：①前臂遠端掌側皮膚及淺筋膜較薄，滑動性好，移動性大，靜脈網豐富，切取及操作簡便；②手術在同一術區，可一次完成切取及移植，無需二次手術；③前臂供區質地與受區手指皮膚類似，抗磨抗壓性好，適宜修復手指部軟組織缺損；④皮瓣內血管的直徑與傷指血管相近，且交通支多，便于吻合時根據不同情況選擇；⑤皮瓣內血管亦可重建靜脈回流；⑥不損傷供區內重要的動脈及組織，切取皮瓣寬度不超過5 cm，通常可直接縫合，對供區外觀及功能影響不大，利于早期恢復。相比與其他游離皮瓣，本組20 例供區均直接縫合，不需另外植皮術，減少了對供區的再次損傷。陳飛[7]等應用動脈化靜脈皮瓣修復伴有骨、肌腱、神經血管外露的手指軟組織缺損32 例32 指，亦取得了較滿意效果。

靜脈皮瓣也存在著許多缺點及不足，面臨著早期皮瓣易腫脹、術后24～72 h 內容易發生血管危象[8]，較生理性皮瓣成活率低等問題，所以皮瓣切取時應在深筋膜下進行，盡可能包含2 條以上淺靜脈，多吻合靜脈，改善靜脈回流，提高皮瓣移植早期的成活率。為保證皮瓣成活率，受區動靜脈血管必須游離至血管內膜正常部位，創面的新鮮有利于受區新生的毛細血管生長，同時促進皮瓣側支循環的建立，最終提高皮瓣的存活質量。鑒于手指部供區面積較小，對于纖維外科操作要求較高，使得該靜脈皮瓣也存在一定的局限性。因此皮瓣的切取面積不可太大，否則容易造成皮瓣缺血壞死，一般應大于受區10%～20%，皮瓣直徑<6 cm。且術后皮瓣下常規放置引流，防止因靜脈皮瓣回流不暢造成的管腔淤血及積血，有利于組織愈合、血運重建和降低感染率。

結合本組病例治療效果，以及在臨床工作中對靜脈皮瓣動脈化研究的深入，本組實驗將其應用于中、小面積手指部軟組織缺損的修復取得了較滿意的臨床效果，但前臂游離靜脈皮瓣往往存在供血不足，術后易出現皮瓣淤血腫脹、水皰形成、表皮壞死等情況，且畢竟本組病例樣本量較小，需進一步擴大樣本量的臨床研究以印證其應用價值。此外，對于不同血管吻合方式造成的血流動力學特點及手術效果是否有差異仍需進一步研究。

綜上，應用同側前臂供區的游離靜脈動脈化皮瓣修復伴有動脈損傷的手指軟組織缺損，手術方法簡單，成活率高，最大程度上恢復了傷指的組織結構和外觀，同時對供區影響小，是一種操作簡便、效果可靠的方法。

[1]王治國，趙自平，徐兵，等.吻合皮神經的游離前臂雙靜脈動脈化皮瓣修復手指皮膚缺損[J].廣州醫學院學報，2011，39(1):63-66.

[2]鄭大偉，侯威，許立，等.游離靜脈皮瓣在復雜性斷指再植中的應用[J].中國重建修復外科雜志.2012，26(10):1266-1268.

[3]李進，于紹斌，徐路生，等.應用游離串聯靜脈皮瓣修復手掌穿通傷創面[J].中國現代醫學雜志.2013，23(7):86-87.

[4]陳劍名，梁建，陳正耿，等.動脈化靜脈皮瓣微循環方式的實驗研究[J].中國修復重建外科雜志，2002，16(3):170-172.

[5]盧彬，胡丹.游離靜脈皮瓣修復手指近中節掌背側軟組織缺損[J].遼寧醫學院學報.2012，33(5):428-430.

[6]羅錦輝，楊福周，朱偉榮，等.跗內側游離靜脈皮瓣與前臂游離靜脈皮瓣療效分析比較[J].創傷外科雜志.2014，16(3):219-221.

[7]陳飛，劉銘波，王克列，等.游離靜脈皮瓣修復手指軟組織缺損[J].齊齊哈爾醫學院學報.2012，33(22).

[8]范志美，黃轉芬，鐘玉紅.游離靜脈皮瓣移植修復斷指血管的臨床護理體會[J].中外醫學研究.2014，12(19):65-66.