兒童病毒性腦炎合并繼發(fā)性高血壓一例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

聞卓巖

病毒性腦炎是小兒常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，表現(xiàn)形式多種多樣，病死率及致殘率均較高，其中以驚厥為首發(fā)癥狀的患兒占8%～10%。兒童高血壓也是近年來(lái)逐年增多的疾病之一，其中繼發(fā)性高血壓占75%～80%[1]。但兩者同時(shí)存在的病例在臨床中較少見(jiàn)。我院收治1例6歲女孩，在患有多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致繼發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上又合并有重度病毒性腦炎，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，6歲，主因“嘔吐、腹痛1 d”于2012-09-14收入院。家長(zhǎng)述患兒病程中偶有雙目凝視、咬牙癥狀，2～3 min可自行緩解，伴有陣發(fā)性哭鬧。嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射狀，伴有陣發(fā)性臍周痛。入院時(shí)查體：體溫正常，心率130次/min，呼吸32次/min，測(cè)血壓右上肢161/116 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左上肢156/111 mm Hg，右下肢195/150 mm Hg，左下肢180/140 mm Hg(心電監(jiān)護(hù)儀測(cè))。 左側(cè)肢體脈搏較弱，人工用血壓計(jì)測(cè)不出值，左側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)較右側(cè)弱。既往未測(cè)過(guò)血壓，無(wú)高血壓癥狀。意識(shí)清，精神差，面色略發(fā)白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，腹軟，臍周壓痛明顯，腸鳴音活躍。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常，頸軟，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均為陰性。急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.6×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.13。 予抗炎補(bǔ)液治療。入院后1 h，患兒突然出現(xiàn)雙目凝視、咬牙，意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，四肢軟，無(wú)發(fā)紺，2 min后緩解，仍述腹痛。心電圖示完全右束支傳導(dǎo)阻滯，急診生化報(bào)血糖8.1 mmol/L，血鉀3.3 mmol/L，血鈉131 mmol/L，血氯93 mmol/L，余項(xiàng)正常。胸腹X線平片、顱腦CT未見(jiàn)異常。患兒入院后抽搐漸頻繁，予苯巴比妥鈉(魯米那)0.1 g肌肉注射，地西泮5 mg靜脈注射2次，效果不顯著。予硝普鈉0.1～0.2 μg·kg-1·min-1靜脈滴注，血壓較前下降，但仍偏高，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，高血壓原因待定。入院7 h后，家長(zhǎng)要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，即護(hù)送離院。2012-09-16因經(jīng)濟(jì)等因素，患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙36 h后轉(zhuǎn)回我院。查體：體溫38.4 ℃，脈搏142次/min，呼吸62次/min，血壓105/65 mm Hg，意識(shí)不清，時(shí)有躁動(dòng)，昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，口唇發(fā)紺，雙肺可聞濕啰音，心音低鈍，肝肋下3 cm，頸軟，右側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)。吸氧時(shí)測(cè)血氧飽和度80%～90%。查肝功能、腎功能、心肌酶均明顯增高，其中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)878 U/L(參考值0～40 U/L),天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 738 U/L(參考值0～40 U/L)；尿素氮 23.7 mmol/L(參考值1.7～8.3 mmol/L)，肌酐224 μmol/L(參考值22～106 μmol/L)；肌酸激酶5 238 U/L(參考值24～195 U/L)，肌酸激酶同工酶99 U/L(參考值0～25 U/L)，乳酸脫氫酶1 266 U/L(參考值109～245 U/L)。存在嚴(yán)重心肝腎多臟器功能損害。做腦脊液生化檢查均正常，常規(guī)檢查除白細(xì)胞計(jì)數(shù)略高80×106/L(參考值10×106/L)外，余項(xiàng)均正常，符合病毒性腦炎診斷。腦電圖示廣泛中度異常：高波幅慢波，左側(cè)大于右側(cè)。復(fù)查顱腦CT示雙側(cè)枕葉、頂葉及左側(cè)顳葉大片狀低密度影，符合病毒性腦炎診斷。做全腹超聲除肝臟回聲欠均勻外，余臟器均未見(jiàn)異常，雙腎正常。予青霉素320萬(wàn)U，2次/d，阿昔洛韋0.1 g,1次/8 h,靜脈滴注抗感染；醒腦靜10 ml，1次/d，腦活素5 ml，1次/d，胞二磷膽堿0.25g，1次/d，甘油果糖150 ml，2次/d，靜脈滴注保腦；1,6二磷酸果糖5.0 g，1次/d，靜脈滴注保心肌；硝酸甘油0.05～0.20 μg·kg-1·min-1靜脈滴注降壓；氯丙嗪10 mg/次，靜脈注射鎮(zhèn)靜；甘草酸二胺50 mg，1次/d，葡醛內(nèi)酯(肝泰樂(lè))0.133 g，1次/d，靜脈滴注保肝；靜脈營(yíng)養(yǎng)及輔助通氣等綜合治療14 d后，患兒癥狀漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)漸恢復(fù)。病程中患兒反復(fù)自述腹痛，為臍周痛，無(wú)嘔吐、腹瀉癥狀。查體腹部無(wú)肌緊張，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)。期間一直口服降壓藥卡托普利片(開(kāi)博通)6.25 mg/次、硝苯地平片(心痛定)4 mg/次，1次/8 h，血壓波動(dòng)在130～150/85～115 mm Hg，且左上肢脈搏弱，血壓不易測(cè)到。如停降壓藥，血壓又會(huì)升高。治療27 d后好轉(zhuǎn)出院。出院后曾到北京上級(jí)醫(yī)院做胸腹部動(dòng)脈磁共振成像，提示左鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄；左腎動(dòng)脈未起自腹主動(dòng)脈，似與腸系膜上動(dòng)脈或腰動(dòng)脈相連，局部狹窄。考慮高血壓與多處動(dòng)脈狹窄，特別是左腎動(dòng)脈狹窄有關(guān)。1年后隨訪，復(fù)查大動(dòng)脈彩色多普勒超聲提示原有左鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄已較前好轉(zhuǎn)，血管壁內(nèi)測(cè)凹凸部分較前平坦。故考慮患兒繼發(fā)性高血壓為多發(fā)性大動(dòng)脈炎所致，并且不除外合并有左腎動(dòng)脈畸形。隨訪至今，血壓仍偏高，口服降壓藥維持治療。

2 討論

腎動(dòng)脈狹窄引起的腎性高血壓，占高血壓患者的5%～10%。腎動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎和動(dòng)脈肌纖維增生癥。前者多見(jiàn)于老年人，后兩者常見(jiàn)于兒童及青年人，尤其是女性[2]。該患兒不僅有左腎動(dòng)脈起始段畸形而且存在多處動(dòng)脈狹窄(包括左腎動(dòng)脈)。因先天或后天引起的腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓，沒(méi)有像腎炎、腎盂腎炎所致高血壓那樣有浮腫及尿常規(guī)、腎功能異常表現(xiàn)，故易被誤診為原發(fā)高血壓病，或像本例患兒易被誤認(rèn)為病毒性腦炎所致高血壓。故遇到血壓增高患者，且具備以下特點(diǎn)時(shí)，可懷疑患有腎動(dòng)脈狹窄：(1)30歲以下的年輕人。(2)家族中沒(méi)有高血壓患者。(3)突發(fā)顯著高血壓或原有高血壓加重，發(fā)展迅速，呈現(xiàn)惡性高血壓表現(xiàn)。(4)舒張壓明顯增高，多在120 mm Hg以上。(5)醫(yī)生檢查時(shí)，在腹部、背部可聽(tīng)到“呼呼”的聲音。(6)一般性降壓藥物無(wú)效或效果不佳。(7)臨床表現(xiàn)為:有持續(xù)性的高血壓，有時(shí)上肢可觸及不到脈搏，而上肢及下肢的血壓有顯著差別，體檢時(shí)腎動(dòng)脈區(qū)有雜音，分辨性尿量的測(cè)定患者可明顯減少。血管造影是確診腎動(dòng)脈狹窄的主要方法。不同病因的狹窄造影表現(xiàn)可有一定差異。(1)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄：狹窄多位于腎動(dòng)脈起始部或近端1/3。粥樣斑塊狹窄多呈偏心性，較大斑塊突入管腔可表現(xiàn)為充盈缺損，狹窄段后可出現(xiàn)梭形擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈常同時(shí)可見(jiàn)迂曲、延長(zhǎng)、擴(kuò)張及狹窄等動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)。(2)腎動(dòng)脈肌纖維增生癥：腎動(dòng)脈狹窄多位于中或遠(yuǎn)端1/3，呈長(zhǎng)或短段向心性狹窄，常伴有狹窄后擴(kuò)張，典型者因多發(fā)節(jié)段性狹窄使腎動(dòng)脈呈串珠狀表現(xiàn)。主動(dòng)脈或其他動(dòng)脈無(wú)狹窄及擴(kuò)張等異常表現(xiàn)。(3)多發(fā)性大動(dòng)脈炎：狹窄多位于腎動(dòng)脈起始段，狹窄段光滑呈管狀，常伴有狹窄后擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈或胸主動(dòng)脈同時(shí)有狹窄與擴(kuò)張相間，甚至動(dòng)脈瘤擴(kuò)張表現(xiàn)[3]。

本例患兒為6歲女童，非肥胖兒，血脂不高，血管影像學(xué)示狹窄部位表現(xiàn)非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，故可除外。多發(fā)性大動(dòng)脈炎為主動(dòng)脈及其分支的慢性進(jìn)行性且常為閉塞性的炎癥，可能是與鏈球菌、結(jié)核菌、病毒等感染有關(guān)的自身免疫性疾病。臨床上根據(jù)受累動(dòng)脈的不同而分為不同的臨床類(lèi)型，其中以頭和臂部動(dòng)脈受累引起的上肢無(wú)脈癥多見(jiàn)。多見(jiàn)于年青女性，發(fā)病年齡5～45歲。出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞時(shí)臨床表現(xiàn)可以概括為5“P”：疼痛、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈和蒼白。其中腎動(dòng)脈型有持續(xù)、嚴(yán)重或頑固的高血壓以及由高血壓所引起的各種癥狀。四肢血壓均明顯增高。可有左心室增大或左心衰竭的體征，上腹部或腎區(qū)可聽(tīng)到收縮期雜音[4]。該患兒考慮多發(fā)性大動(dòng)脈炎存在，左鎖骨下動(dòng)脈及左腎動(dòng)脈起始部均有狹窄，左上肢脈搏減弱，高血壓持續(xù)存在，需藥物維持。隨訪患兒復(fù)查大動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)原動(dòng)脈狹窄部位緩慢發(fā)生變化，較前減輕，符合炎癥改變，故支持多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷，但不除外合并有左腎動(dòng)脈畸形。目前較有效的治療方法是手術(shù)，開(kāi)展各種血管外科手術(shù)及心血管介入診療技術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)等。否則可能需要終身服用降壓藥，控制血壓。追問(wèn)病史，患兒既往有反復(fù)腹痛癥狀，因不劇烈，家長(zhǎng)未在意，未予檢查及治療。可能與腹部血管畸形有關(guān)，也要注意除外腸道畸形，已建議家長(zhǎng)可作相關(guān)檢查助診。

由此可見(jiàn)，當(dāng)遇到病毒性腦炎患兒伴有高血壓癥狀，不能簡(jiǎn)單考慮為腦炎所致高血壓。要監(jiān)測(cè)血壓變化，積極做相關(guān)檢查，找到高血壓的真正原因，對(duì)癥治療，減少患兒長(zhǎng)期服藥的不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)壓力。

1 齊建光,杜軍保.兒童高血壓的病因[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)生雜志，2006，15(9)：23-25.

2 高沛然，姜宏磊.兒童高血壓的病因和診斷程序[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19(8):451-452.

3 林尤恩，林東，謝建華.腎動(dòng)脈狹窄性高血壓的診斷及治療進(jìn)展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，10(2)：166-167.

4 岳愛(ài)紅，肖慧捷，鐘旭輝.兒科多發(fā)性大動(dòng)脈炎10例[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25(1)：31-33.