大承氣湯合補益之品治療高齡老人之便秘

常婧舒，石 楊，李秋貴

便秘是大便秘結不通、排便時間延長或欲大便而艱澀不暢的一種病癥。隨著社會的老齡化，老年性便秘非常普遍。便秘的患病率隨著年齡的增長明顯增高，老年人便秘的患病率為15%～30%，長期臥床的老年患者便秘的患病率可高達80%[1-3]，且高齡(85歲以上)老人的便秘程度更為嚴重[4-5]。老年性便秘不僅影響患者的生活質量，還是誘發和加重老年心、腦血管疾病患者原有病情的重要危險因素，日益引起廣大老年病防治工作者的高度重視[6]。老年性便秘的臨床治療較為棘手，而高齡老人之便秘則治之更難。本文報道了2例采用大承氣湯合補益之品治療的高齡老人之便秘，獲得了滿意療效，現報道如下。

1 驗案

1.1 患者1 男，94歲。就診于北京醫院中醫科門診，初診日期2012-04-19，主訴“大便秘結4個月”。患者4個月前無明顯誘因出現大便秘結難下，數日1行，干結成球。使用通便中成藥及西藥等效果不佳。刻下癥：年老體衰，神疲乏力，言語低微，咽干口渴，腹脹滿而不痛，納呆食少，大便秘結難下。自覺年已越90載，命將絕已，情緒低落。舌微紅苔薄黃少津，脈沉細弱。證屬陽明腑實兼氣陰兩虛。治療主以峻下熱結，蕩滌腸胃，佐以益氣養陰。方擬大承氣湯合當歸補血湯與增液湯化裁：枳實15 g，厚樸20 g，元明粉3 g(沖服)，生大黃10 g(后下)，生黃芪45 g，當歸30 g，生白術60 g，玄參30 g，生地60 g，麥冬15 g。7劑，水煎服，1劑/d。來人代述，初服3劑后大便通暢，繼服余藥則大便欠暢，腹脹較甚，似有物鼓之感。上方改生黃芪為60 g，厚樸25 g，生大黃15 g。繼服7劑。藥后前3 d大便通暢，第4天因進食少而未服藥，之后3 d大便未解，腹脹甚。上方改枳實30 g，元明粉6 g。繼服14劑后，大便通暢，腹脹緩，體力有增，言語有力，納食有進步，但以少食多餐為宜。遵前方加減再服用1月余，大便通暢，每日1行，腹脹滿消失，神清氣爽，納食如常。改為1劑/2 d，療效如故。

按：本例高齡老人之便秘，四診合參，屬虛實錯雜，本虛標實之證。本虛為氣陰兩虛，標實是陽明腑實。然權衡輕重緩急，以標實證較為突出，即實熱結聚，痞滿燥熱俱備之陽明腑實證。故治療主用大承氣湯，峻下熱結，蕩滌腸胃，以攻其標實；輔選當歸補血湯合增液湯益氣養陰，以補其本虛；加生白術即可運化脾陽以通便而不燥，又能防苦寒之品傷脾胃，且現代藥理研究證實，白術有促進胃腸分泌功能，加快胃腸蠕動之作用。諸藥相協，攻補兼施，攻邪而不傷正，補益而不助邪。是故遵原方隨證加減，經2月余調治，大便通暢，每日1行，腹脹滿消失，神清氣爽，納食如常。

1.2 患者2 男，86歲。就診于北京醫院中醫科門診，初診日期2012-05-17，主訴“大便秘結3月余”。患者3個月前無明顯誘因出現大便秘結難下，常服通便藥效果不佳，或以開塞露僅能排少量，腹部脹滿，甚則腹痛拒按，納呆食少，神疲乏力，精神萎靡，小便通暢。合并2型糖尿病、高血壓、冠心病。舌淡紅苔白黃，脈弦細有滑象。證屬陽明腑實兼氣血兩虛證。治療主以峻下熱結，蕩滌腸胃，佐以益氣養血。方擬大承氣湯合四君子湯、當歸補血湯化裁：枳實15 g，厚樸10 g，生大黃10 g(后下)，元明粉6 g(分沖)，生黃芪30 g，茯苓10 g，生白術60 g，萊菔子15 g，當歸15 g，肉蓯蓉30 g。14劑，水煎服，1劑/d。服藥后大便稍有動靜，但量少而為球狀便。前方生大黃改15 g，加生地60 g。繼服7劑后，腹痛已除，脹滿有緩，大便較前變軟，但仍不能自行排出，納食有進步，舌淡紅苔薄少津，脈弦細。遵前方加減繼服1個半月，大便通暢而稍軟，晨起即行，1次/d，納食轉常。腹部脹滿消失，精神氣色好轉。原方繼服14劑，以鞏固療效。

按：本例老年高齡之便秘，患者為86歲高齡老人，大便秘結難下，腹部脹滿，甚至腹痛拒按，屬陽明腑實證。因年老臟腑本虛，氣血不足，故見納呆食少，神疲乏力，精神萎靡之癥。結合舌脈，舌淡紅脈細為氣血兩虛之象，苔黃，脈弦有滑象為陽明腑實之征。病位在脾胃腎，病機要點為燥熱內結陽明，腑氣不通，陰血不足，正氣不支。證屬邪實體虛，治療單純功邪則正氣不支，純用補益則邪氣愈盛，根據“實則瀉之”“虛則補之”的原則，治宜瀉實扶正，即瀉熱通便與益氣養血并用。故治療主以大承氣湯，峻下熱結，蕩滌腸胃，以攻其標實；輔選四君子湯益氣健脾，以補其本虛；加生白術即可運化脾陽以通便而不燥，又能防苦寒之品傷脾胃；當歸、生地、肉蓯蓉益精血而潤腸通便；萊菔子下氣消脹而除滿。諸味相伍，攻補兼施，通腑而不傷正，補益而不礙邪。是故遵原方隨證加減，經2月余調治，大便通暢而稍軟，晨起即行，1次/d，納食轉常，腹部脹滿疼痛消除，精神氣色好轉，乏力緩解。

2 討論

高齡老人之便秘有其自身特點，高齡暮年之輩，五臟虛衰至極，氣血陰精虛損益甚[7]。五臟之中，腎為其本。腎氣具有主溫煦推動、司二便開合之功，腎之陰精具有滋養全身諸臟腑之用。腎之精氣陰陽虛損至極，則不能溫煦脾臟，脾運不健，大腸傳導無力，又兼精、津、血不能互生，腸腑失潤，無以助水行舟，積滯內停而成便秘，甚則出現陽明腑實重證。臨證所見，高齡老人之便秘多屬虛證，或由虛致實，導致虛實夾雜之證，而單純實證者則甚少。老年性便秘臨床治之較為棘手，而高齡老人之便秘則治療更難。臨床報道中所見大多數老年便秘文獻多以補虛為法治療。田振國教授認為老年慢性功能性便秘，根據其發病特點及臨床表現，將其歸屬于中醫虛秘范疇，為老年人臟腑虛損、氣機升降不暢所致，在其治療上應注重本虛這一基本理念，故以“以補通塞，以補治秘”立法[8]。石志超教授在臨證之時，發現慢性便秘患者皆以虛證為主。有老年體弱、陰津干枯或陽虛內寒者，在治療上常以補脾益腎、滋陰潤腸為基本法則，辨證論治[9]。朱秉宜認為，老年性便秘是由臟氣功能衰退引起，大腸津枯，無力行舟，可夾雜氣滯、熱結、寒凝等實證表現，治療總以補虛行氣潤腸為主[10]。李秋貴主任在臨證中，見到不少因虛至實的高齡老年便秘患者，認為治療高齡老人便秘，應在了解高齡老人以虛為主的特點之上，也要重視因虛至實之標證。若陽明腑實之標證不能解決，高齡老人之便秘也很難得到改善。李秋貴主任臨床結合辨證論治，應用大承氣湯合補益之品治療得到較好的療效。

大承氣湯出自張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證病治法第八》，具有峻下熱結、蕩滌腸胃之功效，主治痞滿燥實俱重之陽明腑實證。乍觀之，大承氣湯藥力峻猛，似與高齡老人之便秘治療無關，然臨床不少患者確有陽明腑實重證之表現，又非大承氣湯不能治之。即所謂“六腑以通為用，以降為順”。大承氣湯可使腑氣通暢，腑氣通則脾氣健，脾氣健則知饑思食[11]。從而營養五臟六腑四肢百骸，恢復正氣和臟腑功能。雖曰治標，實為治本。臨證中結合高齡老人特點，氣虛者可加生黃芪、生白術補益正氣，血虛者加當歸養血潤腸通便，陰虛者多加生地黃、何首烏，滋補陰液潤腸通便，陽虛者加肉蓯蓉，補腎陽通便。

現代應用大承氣湯治療高齡老人之便秘的報道甚少，原因是恐其過于峻猛，損傷正氣，反致使病情加重，或變生其他危候。然而，大承氣湯是治療陽明腑實重證的有效方劑，對于高齡老人之便秘，只要辨證準確，即可應用。本文報道的2例高齡老人之便秘足以說明，在辨證的基礎上結合高齡老人自身特點論治疾病，大承氣湯并非想象的那樣可怕而不能應用，但因高齡老人多有氣血陰陽虛損益甚之本，所以在以大承氣湯峻下熱結、蕩滌腸胃的同時，必須兼用補益之品，即標本同治，才能達到祛邪而不傷正、扶正而不礙邪的目的，獲得滿意療效。

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2 魏艷靜，卞紅磊.便秘的國內流行病學研究進展[J].疾病控制雜志，2004，8(5)：449-451.

3 張秀榮，董波.辨證治療老年習慣性便秘240例療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2003，12(8)：825-826.

4 王曉媛，付艷軍.老齡便秘患者排便狀況與心理因素的調查分析[J].解放軍護理雜志，2009，26(2A)：29-30.

5 胡智，王吉.老年人便秘的危害與防治[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(7)：975.

6 徐藝，蔡克銀.老年人便秘中西醫治療進展[J].中醫老年保健醫學，2011，9(6)：66-68.

7 周紅光.劉沈林教授臨證治秘三法[J].疑難病雜志，2010，9(2)：144.

8 劉玥，田振國.田振國教授治療老年慢性功能性便秘經驗擷菁[J].遼寧中醫藥大學學報，2012，14(1)： 144-145.

9 喬淑茹.石志超教授治療慢性功能性便秘經驗[J].光明中醫，2013，28(5)：903-904.

10 李輝斌，孫暉，錢海華.朱秉宜治療老年慢性功能性便秘經驗[J].山東中醫雜志，2013，32(2)：120-121.

11 楊麗萍.大承氣湯對剖宮產術后腸功能恢復的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(2)：157.