澳大利亞John Murtagh全科病案研究(五十二)
——一位完美主義的和焦慮的護士

John Murtagh，Hui Yang

本案例講的故事并不罕見。美國的研究證實強迫障礙12個月患病率為1.2%，終生患病率為2.3%，女性高于男性，隨著年齡的增長患病率逐漸降低。中國的研究結果與其相似，北京市居民強迫障礙12個月患病率為0.90%〔95%CI(0.98，1.82)〕，終生患病率為2.50%〔95%CI(2.65，4.11)〕[1]。焦慮障礙是人群中最常見的心理健康問題，全科醫生應該對包括強迫障礙在內的各種焦慮障礙(如驚恐障礙、廣場恐懼、社交恐懼、廣泛性焦慮障礙等)有所了解，掌握基本的心理咨詢方式，并注意與心理健康專業人員配合進行病人管理。

1 背景

你是全科醫學診所的醫生，今天你有一位病人，她是一位30歲的護士，在一家大型醫院的外科病房工作。她與醫院的一位外科醫生結婚，有1歲和4歲的兩個孩子。

2 病史

Kim Kong(化名)來全科診所的時候表現出很苦惱的樣子。來看病前，她遭到丈夫的辱罵。她丈夫說對Kim奇怪的習慣已經受夠了，他指責Kim是個“瘋婆子”、“沒長腦子”。事實上，他把Kim當成“精神病”，說她需要吃抗精神病藥！

你把Kim帶到診室的另外一個房間，進一步詳細地詢問她的情況。她的行為舉止表現為高度焦慮和憂慮，她被丈夫的高聲辱罵嚇得渾身發抖。

在最初她只是擔心在護理工作的時候被病人傳染而患肉疣。她也問過其他的醫生，醫生們說沒有什么證據能證明護理病人會傳染上肉疣。不過她經常出現闖入性想法，認為患肉疣的病人已經把病傳染給她了。她感到很害怕，擔心自己被傳染上更嚴重的疾病，還可能會把這些病傳染給孩子們，或傳染給其他病人。她每天洗手的次數超過了25次，每次洗得非常認真，以致于把手上的皮膚都洗破了。她每天要對廚房、廁所和浴室進行三次非常徹底的清潔。每次接觸病人的時候，她總是帶著醫務手套；而且在做家務的時候也經常帶同樣的手套。最近兩天，她很害怕去醫院上班，請病假在家閉門不出。

Kim形容自己是個完美主義者 (自我型完美主義，即自己設置高于常人的或理想的標準，并竭盡全力追求自己設置的標準)。她容不得自己家里有半點灰塵。在上高中和大學的過程中，她一定要保證自己的學業成績是最優秀的。在每次考試之前她都顯得特別焦慮和緊張，不過每次她都能取得全班最好的成績。她跟你說，現在最擔心的問題是孩子們的健康，她害怕自己把“病菌”帶給孩子，或傳染給其他人家的孩子。她非常擔心那個上幼兒園的4歲的孩子，哪怕有輕微的問題，甚至有輕微的感冒，她也會讓孩子留在家里。

在你跟她結束談話前，她說：“大夫，我明白也知道自己的行為是不正常的。不過我希望你告訴我，我不是傻子，我沒有變成瘋子”。

3 提問

3.1 你的初步診斷是什么?

3.2 你怎樣給病人提供咨詢，告訴她診斷，并讓她理解這是什么問題?

3.3 你怎樣管理這樣的病人?

4 解答

4.1 初步診斷 初步診斷是強迫障礙(obsessive-compulsive disorder，OCD)，其主要特征是強迫觀念和強迫行為[2]。強迫觀念是反復出現的闖入性想法，這種想法無法忽視、拒絕和解釋。強迫行為則是重復出現的一些行動，這些行動是刻板的、過分的、不適宜的(比如反復地核查、清潔、計數，反復地重復某些詞，反復想象對立面)。強迫行為可以暫時地減少因強迫觀念造成的焦慮，特別是有強迫障礙的人往往明顯地表現出對能觸發強迫想法的物體或場景的逃避行為。

4.2 對病人的輔導 全科醫生要用富有同情心的態度和講究措辭的語言為病人提供咨詢和輔導。在與病人談話的過程中，要采用平靜的說話方式，并在話語中充滿安慰。你可以在征得她同意的情況下，請她丈夫一起來診所，給他們夫妻倆一起來解釋這是什么問題。

你可以清晰地告訴病人，她可能有強迫障礙。這是一種心理健康問題，而且有完美主義人格的人往往存在這個問題(人格是指一種根深蒂固有復雜形式的心理特征，它基本上是沒有意識的，不能輕易改變的，并在人所有的功能方面都能自動地表現出來)。在給病人提供心理咨詢的過程中，你應該給病人提供下面的信息內容[3]。

·跟病人解釋，強迫障礙是一種焦慮障礙 (焦慮障礙是一組以過度和持續的緊張、擔心、害怕、恐懼、喚起等為特征的疾病，焦慮障礙與病人此時此地面臨的威脅沒有關系)。

·安慰她，她沒有變瘋；不過她現在處于一種非常焦慮的狀態；告訴她，焦慮是人類常見的問題。

·跟病人解釋：正常的焦慮和關聯是一種適應性反應。

·跟病人解釋：只有在焦慮非常嚴重并影響到人的功能狀態時，才被稱為焦慮障礙。

·給病人講解強迫觀念和強迫行為的概念。強迫觀念是反復出現的和揮之不去的想法(比如認為護理的時候被病人傳染肉疣)；這些突如其來的想法或影像并不是真實的，給病人帶來很大的緊張或壓力。強迫行為是人在面對強迫思維的時候，認為應該采取的重復性行為，或者一種心理上認為應該做的事情(比如反復地按照某個機械的順序和預訂的時間洗手)。病人認為必須嚴格地和固執地采取某種行為，才能預防或降低所面臨的緊張或壓力，或避免發生可怕的情況。你要跟病人強調，在事實上，強迫觀念與強迫行為并沒有關聯 (比如反復洗手與預防傳染肉疣并沒有關系)。

·跟病人解釋，她對孩子健康的擔心，表現為對傳染或感染的恐懼。這種害怕是沒有現實依據的，但這也不是精神病性問題或妄想，因為她自己也認為自己的做法是不正常的。

·安慰病人，告訴她經過治療，可以改善她的焦慮和功能狀態。

4.3 對病人的管理 對強迫障礙病人的管理，要遵循如下原則。

·明確告訴病人診斷。

·讓病人理解診斷，即強迫障礙的原因。

·讓病人接受診斷，并對治療采取正確態度。

·采用病人能理解的語言和詞匯，給病人提供教育。

·與病人一起合作，制定強迫障礙的管理方案。

Kim需要持續性的心理輔導服務，并需要轉診給心理健康專家，請心理學專家或精神病學專家進行治療和用藥。治療方案包括放松策略、針對強迫觀念的認知行為治療、針對強迫行為的暴露療法和反應預防措施。安慰病人，告訴她5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是一種有效的治療藥物[3-4]。

1 劉肇瑞，黃悅勤，陳曦，等.北京市社區人群心境障礙、焦慮障礙及物質使用障礙的現狀調查[J].中國心理衛生雜志，2013，27(2):102-110.

2 Blashki G，Judd F，Piterman L.General Practice Psychiatry[M].New South Wales:McGraw Hill，2007.

3 Muratgh J.Murtagh′s General Practice[M].New South Wales:McGraw Hill，2011.

4 Better Health Channel，Obsessive compulsive disorder[EB/OL].http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Obsessive_compulsive_disorder_explain.