50例兒童分泌性中耳炎漏診原因分析

周美英 傅明 康喜訊 萬世恒

50例兒童分泌性中耳炎漏診原因分析

周美英 傅明 康喜訊 萬世恒

目的 通過對50例兒童分泌性中耳炎漏診的原因進行分析，提高對此病的了解與認識，減少診斷中的失誤與錯漏。方法 隨機抽取東莞市人民醫院50例患有兒童分泌性中耳炎（61耳）在首診或多次診治中出現的漏診情況，對臨床癥狀表現、資料進行分析，研究導致漏診的原因。結果50例（61耳）患有兒童分泌性中耳炎的患兒被誤診或漏診，經過再次的詢問以及重新進行系統檢查，50例（61耳）患兒重新被確診為分泌性中耳炎，再經過對此癥狀進行藥物以及穿刺沖洗等治療后，50例患兒全部治愈。結論 應通過全面問詢以及臨床檢查對兒童分泌性中耳炎做出準確診斷，減少臨床漏診現象的發生。

兒童疾病；分泌性中耳炎；誤診

分泌性中耳炎是常見且多發的耳鼻咽喉科疾病，由于兒童與其他年齡段相比，其解剖的獨特性與易被感染的因素較為顯著，因此兒童分泌性中耳炎近幾年來的發病率逐漸占據了各年齡段的首位。通常情況下，兒童在患病后對疾病無自檢能力，主訴能力也并不準確，因此經常會導致自身及家長的忽略，進而使得分泌性中耳炎轉為慢性疾病，導致聽力嚴重受損，影響了語言能力的發育以及生活與學習質量的下降[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取東莞市人民醫院50例患有分泌性中耳炎且發生漏診的患兒作為研究對象。其中，男26例，女24例，年齡范圍在2～13歲，平均年齡為（9.2±1.4）歲；病程范圍在3個月～2年，平均病程為（10.7±1.8）個月。50例患兒共61耳，其中29例左耳，32例右耳。在病情方面，患有急性分泌性中耳炎（病程≤2個月）的患兒19例，慢性分泌性中耳炎（病程＞2個月）的患兒為31例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 耳部診斷 在50例患兒中，有38例按照鼻塞以及流膿涕的病情就診，通過對耳部的系統檢查發現：19例鼓膜出現急性充血，其中9例發現鼓室內有積液形成；另外19例發現鼓膜呈現為灰色，其中10例同時發現鼓室內出現積液現象。對外耳道進行清潔后，其中7例患兒由于年齡過小而進行了鼓室導抗圖的檢查，另外31例同時進行了鼓室導抗圖以及純音聽閾的檢查，檢查結果顯示38例患兒均為B型鼓室圖，聽力損失的范圍在19～35dB，平均聽力損失為22dB，診斷結果為傳導性耳聾[2]。

8例患兒因家長發現患兒聽力開始變差后就診，耳部檢查為鼓膜成灰色，其中4例發現鼓室內有積液形成。經過清潔外耳道后的鼓室導抗圖以及純音聽閾測定檢查后判定為B型鼓室圖，平均聽力損失達21dB，診斷結果為傳導性耳聾。

另4例患兒因睡覺出現打鼾情況就診，耳部檢查結果為灰色鼓膜，并未發現鼓室積液的形成，通過鼻內鏡檢查發現腺樣體出現肥大，對鼻孔堵塞1/2以上；再采用鼓室導抗圖以及純音聽閾測定進行檢查，結果判定為C型鼓室圖，平均聽力損失達23dB，診斷結果為傳導性耳聾，見表1。

表1 50例分泌性中耳炎患兒檢查情況（n）

1.2.2 鼻咽部診斷 50例患有兒童分泌性中耳炎的患兒中，9例被診斷為急性鼻竇炎，采用小兒氨芬溴苯那敏顆粒以及頭孢呋辛酯干混劑聯合進行治療，但未見好轉。另外41例患兒中，34例患兒被診斷為慢性鼻竇炎，4例被診斷為腺樣體肥大，3例被診斷為慢性扁桃體并鼻咽炎[3]。

1.3 確診依據 本次研究當中的50例患有分泌性中耳炎的患兒均符合分泌性中耳炎的診斷標準：（1）臨床癥狀為打鼾、流膿涕、鼻部阻塞、耳部疼痛、聽力下降；（2）鼓膜完整，但發現有充血、灰色或灰藍色的現象，部分患兒鼓室內有積液形成；（3）通過純音聽閾測定后平均聽力損失為22dB，鼓室導抗圖檢查結果為B或C型鼓室圖。

1.4 治療方法 鼻部治療：所有患兒采用布地奈德噴霧劑進行統一噴鼻治療。其中，40例患兒采用大環內酯類抗生素，10例采用頭孢菌素；39例患有慢性鼻竇炎以及無其他癥狀的急性鼻竇炎采取了鼻負壓置換的治療方法。

耳部治療：15例經過前期治療方法未見好轉，且鼓室內積液呈現粘稠狀態的患兒進行了針對性鼓室穿刺抽液，其后采用糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg以及0.9%濃度的氯化鈉注射液調劑為2mL藥液注入鼓室內進行治療。

咽喉部治療：對4例呈腺樣體肥大的患兒在全身麻醉的狀態下，進行腺樣體切除術；對4例因扁桃體肥大或扁桃體炎而引發鼻咽炎的患兒進行扁桃體切除術。

基礎治療：50例患有分泌性中耳炎的患兒均采用潑尼松片及馬來酸氯苯那敏片進行口服治療，劑量與患兒體重呈正比[4]。

2 結果

50例61 耳誤診或漏診的患兒當中，16耳為聽力下降，17耳為耳悶，15耳為耳痛，13例為耳鳴。通過耳鏡檢查后發現9耳鼓膜呈內陷情況、光錐消失的情況，7耳呈鼓膜充血，5例鼓膜的活動度較差，12耳鼓膜后有積液或氣泡。誤診或漏診的原因為12例患兒主訴不足被判定為鼻竇炎、9例患兒因使用過耳毒性的藥物被誤診為中毒性耳聾，21例患兒被誤診為化膿性中耳炎，3例患兒在通過耳鏡檢查時由于操作人員不仔細造成了漏診，5例患兒在純音測聽檢查后結果為骨聽力損失，被誤診為感音性耳聾。經過重新對患兒進行問詢，以及重新進行常規的系統檢查，結果50例患兒61耳全部被確診為分泌性中耳炎，通過上述治療方法進行1～3周的治療后，聽力情況基本恢復正常，鼓室內部積液完全消失，在其后的隨訪當中，也未發現復發與異常情況。

3 討論

3.1 兒童分泌性中耳炎與發病原因 （1）兒童分泌性中耳炎：主要因咽鼓管受阻或不通暢而導致出現聽力下降以及耳悶等癥狀，并出現鼓室積液以及傳導性耳聾等的一種疾病；臨床主要表現為耳鳴、耳痛、耳悶以及聽力下降等癥狀。兒童分泌性中耳炎在年齡相對較低的兒童中發病率更高，一旦治療不及時，易導致出現鼓室硬化、粘連性中耳炎等癥狀，嚴重者直接造成聽力永久性的下降，給患兒的終身的正常生活產生嚴重的影響。（2）發病原因：①咽鼓管功能障礙：咽鼓管的作用為連接鼓室與鼻咽部，是使得鼓室內外氣壓平衡的唯一通道。兒童咽鼓管的直徑僅為成人的1/2，因此鼓室口與咽口呈水平位置，再加上并未完善的免疫系統，因此患有分泌性中耳炎的患兒遠多于成人。通常情況下，咽鼓管的功能障礙都是由咽鼓管的阻塞所導致，而咽鼓管的阻塞又分為機械性或非機械性堵塞。咽鼓管的機械性阻塞一般是由于腺樣體肥大以及急慢性鼻竇炎引發鼻咽粘膜炎性增生所導致的，這種阻塞也是兒童咽鼓管功能障礙的主要形成原因。另外，由于兒童的生理機能發育也尚未完善，肌肉與軟骨組織的薄弱可引起咽鼓管非機械性阻塞。②急慢性中耳炎：對耳部曾患過急慢性中耳炎的患兒來說，治療不徹底或濫用抗生素，也可能引起非化膿的分泌性中耳炎。③免疫反應：如患兒在患有相關疾病后，對藥物免疫或治療手段存在免疫功能，也會進展為慢性的分泌性中耳炎[5]。

3.2 漏診原因分析 (1)耳部癥狀認識不足：在本次研究當中，僅有8例由于聽力下降而以耳部癥狀就診，以致影響了接診醫師的判斷，忽視了聽力與耳部方面疾病的檢查，造成漏診情況。(2)忽視聽力減退：在日常生活中，家長經常會因為患兒的注意力不集中、呼喚未得到回應等認為是兒童心理問題，因此在就診前做出了錯誤判定，進而導致誤診情況的發生。(3)診斷思維狹窄：對于鼻塞以及流膿涕來說，大多數人會認為是感冒，因此經常給患兒服用抗感冒的藥物，甚至用獨特的“偏方”進行治療，這種情況為鼻竇炎的典型癥狀，因此藥不對癥，進而形成治療不徹底或者是久治不愈的現象[6]。鼻竇炎在引發分泌性中耳炎方面的概率在本次研究中達到了76%，經常會因為兒童主訴不清的問題，導致急慢性鼻竇炎在診斷當中忽略掉分泌性中耳炎發生的可能性，進而錯漏了耳部檢查，造成誤診的發生。(4)患兒原因：患兒因年齡稍小，對發病后的具體感受往往表述不清，出現主訴錯誤，直接影響醫師的準確判斷，導致臨床出現誤漏診。(5)醫務人員操作不當。在對患兒進行檢查中，部分醫師因態度不認真或自身技術水平等方面的原因，導致在檢查中出現技術操作不當的現象，并造成診斷結果的失誤。

本研究選取的50例61耳誤診或漏診的患兒當中，16耳為聽力下降，17耳為耳悶，15耳為耳痛，13例為耳鳴。誤診或漏診的原因為12例患兒主訴不足被判定為鼻竇炎，9例患兒因使用過耳毒性的藥物被誤診為中毒性耳聾，21例患兒被誤診為化膿性中耳炎，3例患兒在通過耳鏡檢查時由于操作人員不仔細造成了漏診，5例患兒純音測聽檢查結果為骨聽力損失，被誤診為感音性耳聾。以上誤漏診的原因與臨床常見的誤漏診原因基本吻合。

綜上所述，在接診醫師進行癥狀判斷的過程當中，要仔細詢問患兒的自身感受，以及家長對于患兒日常癥狀表現的觀察情況，對患兒的臨床癥狀可能發展的方向進行全面分析，并剔除不可能的因素，以此來增加診斷的準確性與真實性，增強臨床療效，縮短治療時間。

[1] 李淑潔,張峰,高振峰,等.兒童分泌性中耳炎漏診原因分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2009,16(9):495-497.

[2] 鄭連秀,肖北春,戴曉天，等.小兒分泌性中耳炎漏診的臨床分析[J].中國實用醫藥,2008,3(17):44-45.

[3] 蒙慧菊,寧葵,梁逸,等.兒童分泌性中耳炎漏診61例原因分析[J].臨床誤診誤治,2013,26(4):45-46.

[4] 李光.64例兒童分泌性中耳炎臨床治療分析[J].檢驗醫學與臨床,2011,8(18):2272-2273.

[5] Sian PC; Tan SH.The misdiagnosis reason of children with secretory otitis media[J].World Journal of Gastroenterology,2009，8(2):114-116.

[6] 陳郁敏.300例兒童分泌性中耳炎的療效分析[J].中國醫藥指南，2010，8(3):68-69.

Objective Through analysis of the reasons of misdiagnosis on 50 cases of pediatric secretory media otitis, to improve the understanding of such diseases in children, to reduce mistakes of diagnosis and any errors. Methods 50 cases with pediatric secretory media otitis (61 ears) misdiagnosed fi rst, or been made the discorrect diagnosis many times, were randomly studied. The clinical symptoms were analyzed. Results 50 cases (61 ears) with pediatric secretory media otitis misdiagnosed fi rst were diagnosed fi nally after asking timely, system examine, and were cured after treatment with drugs and puncture fl ushing. Conclusion Comprehensive information and clinical examination on children with secretory media otitis lead to give an accurate diagnosis, reduce the misdiagnosis.

Childhood diseases; Secretory media otitis; Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.11.018

廣東 523059 東莞市人民醫院耳鼻喉科 （周美英 傅明 康喜訊 萬世恒）