上鼓室切開重建術20例療效分析

馬 攀 劉國旗

(河南科技大學附屬黃河醫院，河南 三門峽 472000)

隨著多層螺旋的高分辨力CT（high resolution computed tomography，HRCT）在醫學臨床上的廣泛應用，其特別適合于僅有少量軟組織，主要由骨性結構及氣體構成，結構細微且對比度高的顳骨[1]。常采用的薄層最大密度投影（thin Maximum Intensity Projection，thin MIP）處理技術，使得越來越多的耳顯微外科上鼓室局限性膽脂瘤病變可以得到有效的早期診斷。此類病例病變局限，上鼓室切開手術方式較簡捷，術后療效明顯。我院于2009年8月至2011年的9月，選取20例上鼓室局限性膽脂瘤患者，行耳后切口入路上鼓室切開重建術，隨訪觀察0.5～2.0年，鼓膜完整，無內陷袋形成及膽脂瘤復發，聽力改善明顯，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院住院患者，上鼓室局限性膽脂瘤20例(20耳)，男4例，女16例，年齡19～43歲，病程1個月～10年，術前持續流膿2耳，間斷流膿17耳，無流膿史單純聽力下降1耳。主要癥狀表現為：聽力下降，耳漏，耳悶等，術前耳科檢查：主要表現為鼓膜松弛部內陷或后緣穿孔，緊張部均完好；純音測聽250、500、1000 Hz和2 KHz的平均氣導聽閾分別在45、40、40和30 dB水平。用Valsalval's法檢查咽鼓管通暢程度，7耳良好，13耳阻塞。所有病例術前均128層螺旋HRCT行thin MIP掃描，均排除乳突病變，排除上呼吸道感染、變應性鼻炎，清潔外耳道，治療外耳道炎。

1.2 手術方法

該組患者9例選擇全身麻醉，11例選擇局部麻醉。耳后切口入路，將皮膚和皮下組織向前分離，確認骨性外耳道口，平顳線作蒂在前的肌骨膜瓣。在耳后切口上方牽起皮膚及皮下組織暴露顳肌，剝離子分離后依需切取顳肌筋膜。耳撐開器輔助暴露外耳道前上棘、上鼓室外側壁、外耳道后上棘等結構，半環形分離外耳道上、下、后壁皮膚直達鼓環，繼續分離鼓膜上皮層，形成蒂在前下的袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣。金剛鉆磨除外耳道骨壁的隆起部分，特別是后壁及前上壁，直至可以窺清鼓膜全貌。探查鼓室內的錘骨前突和錘骨前韌帶，自外耳道后上嵴至顴弓后根，于顳線下磨開上鼓室外側壁，保留菲薄的外耳道后壁和鼓室天蓋，在矩形的骨槽中開放上鼓室。前方達上鼓室前隱窩，后達鼓竇入口，應視術中情況，選擇性磨低后拱柱和面神經嵴，充分暴露鼓室竇和鐙骨。徹底清除鱗狀上皮和清除咽鼓管鼓室口阻塞的息肉及水腫黏膜是手術成功的關鍵（該組患者我們有時連同鼓膜上皮層一并切除）。重點觀察砧骨的破壞情況，如錘骨頭及砧骨無破壞，則去除錘砧皺襞保持中、上鼓室氣體通道的通暢。術中最常見的砧骨破壞是砧骨長突吸收，摘除砧骨后首選砧骨塑形，同期行砧骨塑形連接術，對于砧骨缺損嚴重無法利用的，摘除砧骨后同期行鐙骨-錘骨柄連接術。用自體靜脈血凝塊加明膠海綿小碎塊支撐固定重建的聽骨鏈。取外耳道軟骨塊剃薄后修補在缺損處重建外側壁。將適當大小的移植筋膜覆蓋于鼓膜纖維層及外耳道后壁上方，使其展平，復位袖狀外耳道-鼓膜上皮瓣。如果發現因研磨致寬大的外耳道骨部與外耳道-鼓膜上皮瓣不能完全彌合，可選擇在耳道后壁方向做0.5 cm的縱形減張切口，內襯顳肌筋膜覆蓋，用紅霉素眼膏明膠海綿填塞外耳道，分層縫合切口。

1.3 術后處理

患者術后靜滴抗生素治療7 d，選擇性應用黏液促排劑，囑患者避免擤鼻并預防感冒，頭部制動7 d。術后7 d取出外耳道填塞明膠海綿，初始外耳道皮膚腫脹，鼓膜水腫、略蒼白，泰利必妥滴耳液點耳7 d，并口服抗生素7 d。1周后復查，可見有新生毛細血管長入，鼓膜成活，外耳道皮膚腫脹消退。此后每3周復查一次，觀察有無繼發感染及外耳道形態、鼓膜色澤，直至術后3個月。3個月后每年復查一次。所有本組患者均要求定期復查，均如期至醫院復查。本組患者除1例1個月后出現感染，余未出現感染。患者分別于術前、術后6個月進行純音聽閾測定，依照術后6個月作為聽力檢查指標。

2 結果

2.1 隨訪觀察

患者出院7 d后復查，均無穿孔，1年復查時1耳出現真菌感染，給予局部清理，3%過氧化氫沖洗2周后癥狀消失。本組以2年隨訪為標準，鼓膜穿孔愈合20耳，無內陷袋及膽脂瘤復發，無移植物排出或被吸收，部分患者外耳道擴大成形后皮膚部分缺損，筋膜覆蓋上皮化約需1～3個月時間，3個月后隨訪可見外耳道形態良好、通暢，所有鼓膜均完成上皮化，形態良好。咽鼓管用Valsalval's法檢查咽鼓管均通暢。本文所有患者半年聽力結果和術前比較，顯示術后ABG在10 dB以內3耳，ABG 11～20 dB 11耳，ABG≥20 dB 6耳。語頻聽力較術前平均改善了17.25 dB。

2.2 并發癥

術后有1例患者出現輕度眩暈，經口服甲磺酸倍他司汀片治療7 d后改善，1例出現耳鳴，無面癱、耳聾等嚴重并發癥。

3 討論

局限于上鼓室膽脂瘤通常行Bondy式手術，也有行伴乳突切除的開放式或完壁式鼓室成形術。但由于這類患者術前檢查證實乳突和中鼓室基本正常，多數學者行上鼓室開放術，術畢將移植物直接覆蓋在上鼓室內側壁，也有學者在上鼓室切除后用骨粉或骨水泥充填。因此，對上鼓室局限性膽脂瘤的治療，方法較多，但保持或重建鼓室及外耳道后上壁的完整結構是亟待解決的問題[2]。上鼓室切開重建+鼓室成形術無需廣泛乳突切開或切除外耳道后壁及鼓竇側壁。上鼓室外側壁切開清理病變后需以軟骨或骨組織重建外側壁，以防鼓膜外耳道皮瓣內陷形成膽脂瘤回縮袋。同時行聽骨鏈重建和鼓膜修復，即鼓室成形術。手術保留咽鼓管-鼓室-鼓竇-乳突通氣引流系統[3]。受益于近年來HRCT在頭頸部的應用，圖像質量明顯提高，為上鼓室局限性膽脂瘤病變的早期診斷提供了更多有價值的信息。我院采納的該組上鼓室局限性膽脂瘤的患者，行上鼓室切開重建術，手術過程明顯簡化，手術創傷減少，術后經臨床觀察，療效滿意。

[1]王振常.中華影像醫學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2011:162.

[2]韓德民.2009耳鼻咽喉頭頸外科學新進展[M].北京:人民衛生出版社,2009.

[3]孫建軍,劉陽.中耳炎臨床分類和手術分型指南(2012)解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(1):6-10.