小切口微創治療小兒肱骨髁上骨折

辛彥生 楊建忠 陳文學

（廊坊市人民醫院，河北 廊坊 065000）

肱骨髁上骨折是骨科臨床常見的兒童骨折類型，發生率占肘部骨折的首位，以5～8歲為最多見。約占肘關節損傷的50%以上[1]。早期治療不當易并發缺血性肌攣縮或肘內翻畸形以及肘關節僵硬，其治療方式一直為骨科界所關注。我院于2006年5月至2012年8月共收治47例小兒完全移位肱骨髁上骨折患者，采用小切口微創手術克氏針內固定治療，取得了滿意臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者47例，男36例，女11例；年齡4～9歲，平均6.8歲，均為閉合性骨折。伸直型41例，屈曲型6例；尺偏型26例，橈偏型21例，合并尺神經損傷3例，正中神經損傷2例。傷后距住院時間4 h～3 d。

1.2 方法

手術在靜脈全麻下進行。消毒鋪單，將患肢置于專用木質方桌，于肱骨外髁上方兩橫指處做3 cm長小切口，允一食指進入即可，自肱三頭肌與肱橈肌間隙分離顯露骨折端，分離肱橈肌于肱骨附著處，手指觸感骨折斷端，兩助手牽引復位，術者用巾鉗鉗夾骨折遠端協助復位，先矯正側方移位，再矯正前后移位，手感外側及前側對位良好，由助手維持復位，術者將1枚2 mm克氏針自肱骨外髁與肱骨干縱軸呈40°角向對側鉆入，穿透對側骨皮質有突破感即停止進針。再于外髁呈60°角鉆入第2顆針。C型臂透視，正位、側位示骨折線對位良好，繼續從肱骨內髁鉆入克氏針，同時注意避免損傷尺神經(對于已有尺神經損傷的病例，可于內髁處做2 cm小切口，對尺神經予以探察)，對于肘關節腫脹明顯的病例，用拇指于內髁處予以反復擠壓，于內上髁與縱軸呈40°角進針鉆入。C型臂再次透視見正位及側位骨折位置良好，克氏針均在骨皮質內，將針尾折彎留于皮外?；顒又怅P節，確定骨折端穩定，下引流條并縫合小切口。屈肘70°～80°位前臂中立位石膏托外固定。2周后拆除石膏進行肘關節伸屈功能鍛煉，1個月后拍片復查拔出克氏針。

2 結果

本組47患者均進行了6～18個月隨訪，平均(12±2.3)個月。骨折全部愈合，骨折愈合時間8周左右，無1例發生感染，有2例發生輕度肘內翻畸形。療效評定以根據Flynn肘關節功能評價標準[2]進行評定。療效：優30例(63.9%)，肘關節無疼痛，攜帶角和肘伸屈功能丟失0°～5°；良13例(27.7%)，攜帶角和肘伸屈功能丟失6°～10°；可2例(4.3%)，肘(伸屈受限15°以內，攜帶角丟失15°以內。差2例(4.3%)，肘伸屈受限＞15°，攜帶角減少＞15°以上。優良率91.5%。

3 討論

肱骨髁上骨折為兒童常見的肘部損傷，由于傷后可能出現Volkman肌攣縮、肘內翻畸形、復位不良致骨畸形愈合影響肘關節功能等，其治療一直為臨床骨科所關注。對于肱骨髁上骨折的治療，首診主要以手法復位外固定為主，但對于手法復位失敗以及3～4 d后復查發現又錯位的骨折患兒，下一步采用哪一種方法治療，目前骨科界并沒有統一定論。傳統的治療方法常采用尺骨鷹嘴牽引治療[3]，尺骨鷹嘴牽引治療避免了患肘由于手術或反復整復造成二次損傷，在屈肘位持續牽引下，可迅速減輕肘部的腫脹和疼痛。持續的牽引使肘部肌肉、腱膜、肌腱、關節囊等軟組織處于張力狀態，這種張力對骨折部形成一種持續擠壓力，使重疊的骨折端對合。但牽引復位很難達到解剖復位，牽引3～4 d后往往還需予以手法再復位，患兒多哭鬧不配合，影響醫者及家長的心理，一般多為功能復位。還有一部分牽引加手法復位位置不理想仍需手術切開內固定。手術使骨折容易達到近解剖復位，并有相對牢固的內固定，可使患兒早期下床活動，家長緊張的心理得到解脫。但對于兒童，尤其是4～6歲的小兒，于肘部的手術切開、廣泛的組織解剖與剝離，使肘部在骨折創傷基礎上進一步加重局部損傷，易致關節囊攣縮，瘢痕粘連，形成肘關節伸屈障礙。近些年，報道比較多的閉合復位穿針內固定治療小兒肱骨髁上骨折[4]，其優點是無手術切口，無切口瘢痕，對骨折周圍組織損傷小，對骨折周圍的血運無破壞，有利于骨折愈合。但閉合復位透視復位滿意，往往在屈肘位閉合穿針過程中，骨折斷端又產生錯位，常常需要反復透視，拔針、穿針，造成針道松弛，固定不牢。另外醫患雙方常常接受過多的X線，損壞身心健康。我們綜合上述三種方法的優點，小切口，從肱骨外髁兩橫指處、偏后方做切口，能允許一食指進入即可，助手牽引復位，術者用食指手感復位，必要時可從小切口進入一帕巾鉗，鉗夾骨折遠端協助復位。當感覺復位滿意后，術者及時用鉆于外髁鉆入克氏針兩枚，使骨折端在接近解剖復位時獲得相對穩定的內固定，避免了閉合復位穿針過程中的骨折再移位。

小切口微創手術治療小兒肱骨髁上骨折，具有復位準確，骨膜下操作，不打開關節囊，對骨折周圍組織損傷小，及時清除骨折周圍血腫，減少組織及關節粘連。穿針是在維持復位情況下進行，一次性穿針成功率高，固定牢固。小切口的引流條和克氏針的引流作用，避免了閉合復位骨折出血有可能出現的Volkman攣縮。本術式也有局限性，一般只適用于單純性肱骨髁上骨折，合并血管、神經損傷嚴重的病例，以及粉碎性肱骨髁上骨折為其禁忌證。

[1]王亦聰.骨與關節損傷[M].3版.北京:人民衛生出版社,2002:575-584.

[2]Pirone AM,Graham HK,Krajbich JI.Management of displaced exension-type supracondylar fractures of hjmerusin children[J].J Bone Joint Surg Am,1988,70(5):641-650.

[3]羅磊,成杰,鮮明,等.改良尺骨鷹嘴牽引治療GartlandⅢ型兒童骨骼開始骨折的臨床療效觀察[J].中醫正骨,2010,22(1):49-50.

[4]殷春芳,呂守正.閉合復位結合克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].中醫正骨,2008,21(7):505-506.