丁櫻治療小兒蛋白尿經驗

都修波，丁 櫻，閆永彬

(河南中醫學院第一附屬醫院兒科醫院，鄭州 45000)

蛋白尿是各種原發性或繼發性腎小球疾病的主要臨床表現之一，不但短期內難以控制且易反復，即使一般癥狀好轉消失，尿蛋白也可長時間存在。部分患者隱匿起病，僅以蛋白尿為早期表現，發病之初無其他任何自覺癥狀。蛋白尿尤其是大量蛋白尿危害甚篤，不僅能引起水腫、胸腹腔積液、營養不良、血栓形成等并發癥，而且能促進腎小球硬化及腎纖維化，加速腎損害進展。因此，積極治療蛋白尿、減少尿蛋白排泄，可以保護腎功能，防止腎小球硬化，延緩慢性腎衰進展，從而改善患兒的預后。丁櫻教授系全國第四批名老中醫藥學術經驗指導老師，在治療蛋白尿方面積累了豐富的臨床經驗，現將丁櫻教授治療小兒蛋白尿經驗總結如下。

1 病因病機認識

中醫學沒有蛋白尿的專門論述，但由于蛋白大量丟失，血漿蛋白低而出現全身浮腫、腰痛、神疲乏力等癥狀，故可歸于“水腫”、“腰痛”、“尿濁”、“膏淋”、“虛勞”等范疇。丁櫻認為蛋白尿的形成，病機的根本在于本虛標實，本虛以臟腑陰陽氣血虧虛和功能失調為主，標實以外感、水濕、濕熱、瘀血和濕濁為重，本虛與標實?；橐蚬?，形成本虛標實之證。

1.1 肺失通調

肺主氣、司呼吸，居于上焦，上連喉系，外合皮毛，吸納清氣，呼出濁氣，主一身之氣，與脾氣同行，輸精布眾。若肺氣不足，或感受外邪，使其宣降失職，輸布失常，不能通調水道，則水谷之精微漏于岐道，而從尿中流失。

1.2 脾失統攝

脾居中焦，喜燥惡濕，主運化水谷，為氣血生化之源、后天之本，升清降濁，轉輸精微，灌溉百骸。飲食不節，調護失宜，而致中氣虧虛，脾氣虛陷，統攝失職，升降失司，清氣不升，清濁混淆，精微下注，或脾虛不能運化水濕，水濕困脾，阻遏氣機，脾不散精，精微下注，而出現蛋白尿。

1.3 腎失封藏

腎居下焦，主蟄藏精氣，為封藏之本。精之所處上連肺系、下合膀胱，職司開闔，主司二便。如先天稟賦不足或久病重病耗傷腎氣、腎氣虧虛、關門不固、致精氣漏泄，或陰精受損、陰虛火旺、相火內擾、封藏失職、精微下泄而出現蛋白尿。

1.4 肝失疏泄

肝藏血、主疏泄，調暢人體氣機，肝的疏泄功能正常則氣機調暢、氣血和調、經絡通利，精血津液之輸布上下有序，五臟之精才能源源不斷地下藏于腎，有“肝腎同源”之說。若肝虛而力不能舒，或肝郁而力不得舒，致疏泄失常，水液不得疏利，精血不得封藏而下泄，而致蛋白尿。如周學?！蹲x醫隨筆》：“凡臟腑十二經之氣化，必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病，凡病之氣結、血凝、痰飲、跗腫、鼓脹……皆肝氣之不得舒暢所致也?！?/p>

1.5 外感風邪

風為陽邪乃百病之長，易襲陽位，風邪侵襲肌表首先犯肺，肺氣不宣，失于肅降，風邪激蕩，水液混濁，水谷精微輸布失常，不歸正道而下泄，從而形成蛋白尿。肺腎經脈相通，正如《靈樞·經脈》 云:“腎足少陰之脈……貫脊屬腎絡膀胱，其直者從腎上屬肝隔，入肺中?！狈尾】赏ㄟ^經脈聯系影響腎之封藏。風邪可直接循經下行滯留于腎，“風性開泄”，致腎之封藏失職，是風邪為患形成蛋白尿的重要機制。

1.6 濕熱蘊結

薛生白云:“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱?！蹦I病患兒脾腎兩虛，或因治療中激素、免疫抑制劑、雷公藤制劑、抗生素等藥物的長期大量使用，損傷脾胃，脾失健運，腎之氣化功能失常，故濕邪內生，濕邪蘊郁不化，加之外來濕邪，內外相引，日久生熱，濕熱互結。濕熱之邪，內困于脾， 脾失升清降濁之職， 則清濁俱下；濕熱擾于下焦，腎主封藏失職，開闔失常，清濁不分，精氣外泄，從而形成或加重蛋白尿。

1.7 瘀血阻滯

腎病形成瘀血的病理環節很多，如水濕內停，水停則氣阻，“水病及血”；陽氣虛衰，無力推血運行；氣虛失于統攝，血溢脈外，留而不去；脾腎陽虛失于溫煦，寒凝血脈而為瘀；病久不愈，深而入絡，脈絡瘀阻；陰虛火旺，灼傷血絡，血失常道而為瘀；陰虛內熱，煎熬熏蒸、血凝為瘀等都可導致血瘀。瘀阻腎絡，腎絡不通，精流不暢，塞而外溢，從而形成蛋白尿，并使蛋白尿頑固難消。

2 證治分型

蛋白尿見于不同的腎臟疾病中，丁櫻常根據其伴隨的不同臨床表現，確立為以下數型進行施治。

2.1 脾肺氣虛型

臨床癥見面目浮腫、神疲乏力、面色萎黃、氣短懶言、易患感冒、食少納呆、自汗便溏、腰背酸軟，舌質淡胖邊有齒痕、苔白而潤、脈細弱無力，治以健脾補肺、益氣固表。方藥常選用玉屏風散合參苓白術散或補中益氣湯加減：黃芪20 g，黨參12 g，白術12 g，茯苓12 g，防風6 g，扁豆12 g，山藥12 g，薏苡仁12 g，芡實9 g，金櫻子9 g，益母草12 g，蘇葉6 g，杏仁6 g。自汗明顯者加浮小麥15 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g；食少納呆加焦麥芽12 g、焦神曲12 g、焦山楂12 g；腰背酸軟加杜仲9 g、牛膝9 g、續斷9 g(以上劑量為6歲小兒用量，其他年齡適當增減，下同)。

2.2 脾腎陽虛型

臨床癥見神疲乏力、面色白光白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、納呆便溏，甚或五更泄瀉、小便頻數、夜尿頻仍、口淡不渴、手足不溫、足跟常痛、舌質淡有齒痕、苔白滑、脈沉無力，治以健脾補腎、溫腎壯陽。常選右歸丸、無比山藥丸加減：黃芪20 g，黨參12 g，桑寄生12 g，菟絲子12 g，肉蓯蓉9 g，巴戟天9 g，懷牛膝9 g，仙靈脾9 g，山萸肉9 g，澤瀉12 g，熟地12 g，茯苓12 g，山藥12 g，杜仲9 g，芡實9 g，金櫻子9 g。夜間遺尿者加桑螵蛸12 g、沙苑子12 g，手足欠溫者加桂枝6 g、細辛3g。

2.3 肝腎陰虛型

臨床癥見五心煩熱、心煩急躁、潮熱盜汗、顴紅如妝、頭暈耳鳴、目睛干澀、視物不清、腰酸腰痛、咽干口渴、小便短少、可伴血尿、舌紅少苔、脈細數，治以滋補肝腎、滋陰清熱。方選方藥常選用一貫煎合知柏地黃湯加減：知母9 g，黃柏9 g，生地12 g，熟地12 g，山藥12 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，地骨皮12 g，土茯苓12 g，澤瀉9 g，當歸9 g，枸杞子12 g，麥冬12 g，川楝子6 g，芡實9 g。伴血尿者加女貞子12 g、墨旱蓮12 g、三七粉3 g；咽痛者加凌霄花15 g、冬凌草15 g、桔梗6 g。

2.4 氣陰兩虛型

臨床癥見神疲懶言、氣短乏力、食少納差、腰痛腿軟、顴紅盜汗、手足心熱、口渴欲飲、蛋白尿時輕時重、勞累后加重、大便干結、咽痛咽紅、舌質略紅、苔薄、脈細弱無力，治以益氣養陰、補益脾腎。常以參芪地黃湯合生脈飲加減：太子參12 g，生黃芪20 g，菟絲子12 g，桑寄生12 g，麥冬12 g，五味子6 g，生地12 g，山萸肉9 g，山藥12 g，丹皮9 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，旱蓮草12 g，益母草12 g。咽部不適加凌霄花15 g、木蝴蝶6 g。

2.5 陰陽兩虛型

臨床癥見精神困倦、食少乏力、面色白光白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、手足心熱、渴欲飲水、小便短少、舌淡紅少苔、胖潤有齒痕，脈象沉細無力，治以陰陽雙補、調補脾腎，常以地黃飲子加減：生熟地各12 g，麥冬12 g，石斛9 g，五味子6 g，巴戟天9 g，附子6 g，桂枝6 g，茯苓12 g，山藥12 g，山萸肉9 g，肉蓯蓉12 g，枸杞子9 g，菟絲子12 g，知母9 g，丹皮9 g。腰膝酸軟加懷牛膝9 g、杜仲9 g；食欲不振加炒麥芽12 g、炒神曲12 g、焦山楂12 g。

2.6 肝郁不舒型

臨床癥見肢體浮腫、胸脅竄痛、少腹脹悶、胸悶喜太息、情志抑郁、心煩易怒、易發脾氣、欲臥不能臥、欲行不能行、食欲不振，女孩乳房脹痛、月經不調、舌淡苔白、脈弦。各種腎臟疾病長期蛋白尿經久不消，對兒童常產生嚴重的心理負擔，致肝氣不舒、肝氣抑郁。治以疏肝解郁、行氣利水，常以逍遙散或柴胡疏肝散加減：柴胡9 g，白芍12 g，當歸9 g，白術12 g，茯苓12 g，薄荷6 g，香附子9 g，川芎9 g，陳皮9 g，益母草12 g，生姜6 g，甘草6 g。無名煩躁者加合歡花12 g、佛手12 g；失眠多夢者加炒棗仁12 g、柏子仁12 g。

2.7 風邪外感型

臨床癥見發熱、惡寒或惡風、面目浮腫、咳嗽、鼻塞流涕、咽部不適，有風寒、風熱之分。風寒外感者痰白而稀常流清涕、咽部不紅、口淡不渴、舌質淡、苔薄白、脈浮緊；風熱外感者痰黃而稠常流濁涕，咽紅咽痛、喉蛾腫大、心煩口渴、小便短赤、舌質紅、苔薄黃、脈浮緩而數。風寒外感者治以散寒解表、宣肺利水，方選三拗湯合防己茯苓湯加減：麻黃6 g，杏仁9 g，漢防己9 g，黃芪20 g，茯苓12 g，桂枝6 g，蘇葉9 g，防風9 g，益母草12 g，生姜6 g，甘草6 g，大棗5枚。風熱外感者方選銀翹散加減：金銀花15 g，連翹15 g，荊芥9 g，薄荷6 g，牛蒡子9 g，桔梗6 g，蘆根15 g，淡竹葉12 g，蟬衣6 g，僵蠶9 g，甘草6 g，車前草15 g，貓爪草15 g。咽喉腫痛加蒲公英15 g、貓爪草15 g。

2.8 濕熱內蘊型

臨床癥見肢體困重、脘腹脹滿、胸悶不饑、心胸煩熱、口苦口膩、口渴不欲飲、腰酸腰痛、皮膚癤腫、小便短赤、大便黏滯不爽、舌尖紅、苔黃厚或黃膩、脈濡緩，治宜清利濕熱、解毒清熱。三仁湯合四妙散加減：薏苡仁12 g，土茯苓12 g，滑石15 g，杏仁9 g，法半夏6 g，厚樸6 g，白豆蔻6 g，竹葉12 g，通草6 g，萆薢12 g，石葦12 g。皮膚癤腫、瘡瘍者常合用五味消毒飲；若以小便頻急、灼熱澀痛者多合用八正散加減。

2.9 瘀血阻滯型

臨床癥見肢體浮腫、面色晦暗或面色灰滯、唇甲紫紺、肌膚甲錯、腰部疼痛、疼有定處、痛處拒按，按之痛甚，輕則俯仰不便，重則不能轉側，舌質紫暗或有瘀點瘀斑、苔白、脈澀，治以活血化瘀、通經活絡。方選血府逐瘀湯加減：川芎9 g，當歸9 g，赤芍12 g，生地12 g，桃仁9 g，紅花6 g，枳殼9 g，桔梗6 g，柴胡9 g，川牛膝9 g，丹參15 g，雞血藤15 g，三七粉3 g，益母草12 g。

3 證治體會

3.1 別具一格，從肝論治

丁櫻認為，各種腎臟疾病所致的蛋白尿日久難消，宜從肝論治，靈活應用調肝的藥物，使肝氣得舒、疏泄功能正常，常能獲得佳效。水腫、蛋白尿的發病，一般認為與肺脾腎的關系最為密切，丁櫻在研究和臨床中發現與肝的關系亦至關重要[1]。如前所論，肝腎同源，肝氣的疏泄功能正常，精微物質才能封藏于腎而不外泄，若肝失疏泄、肝氣郁滯則會影響津液的輸布及精微物質的封藏，而致津液停滯、精微物質流失，從而導致水腫及蛋白尿的發生。除了肝的功能失調直接導致蛋白尿的發生之外，肝臟還通過與肺脾腎的廣泛聯系影響水津的代謝，影響精微物質的敷布、統攝及封藏。肝臟功能失調常致肺脾腎功能失調，使水液不循常道，精微物質下泄，是水腫、蛋白尿發生的重要機制。各種腎臟疾病、長期水腫蛋白尿經久不消，對兒童常產生嚴重的心理負擔，致肝氣不舒、肝氣抑郁，直接或間接影響腎的蟄藏，往往使病情加重或經久不愈。因此，丁櫻在治療水腫及蛋白尿時非常重視對肝的調理，以復其疏泄之職。對肝氣郁滯者，常辨證加入柴胡、香附子、合歡皮，肝陽上亢者常加入天麻、鉤藤、川牛膝，肝膽濕熱者常加入柴胡、黃芩、龍膽草等。還特別強調心理療法，使患兒心情舒暢，忘掉疾病所帶來的痛苦，對腎系疾病的恢復有明顯的促進作用。

3.2 善用藤類，暢通腎絡

各種原發性或繼發性腎臟疾病蛋白尿往往反復發作，或長時間不消失、病程長、容易復發、纏綿難愈。中醫學有“久病入絡之說”，認為邪入絡脈是造成病變遷延難愈的主要病機。外感六淫及水濕、濕熱及瘀血等病邪，久居體內、阻遏氣血，使氣血不暢、腎絡瘀阻、絡脈瘀滯不通，是導致水腫、蛋白尿經久不消甚至出現腎功能衰竭的關鍵所在。因此，小兒腎系疾病特別是蛋白尿久不緩解的患兒，治療上給予通經活絡、去除絡中病邪，使腎絡通暢，是治療蛋白尿的重要治法。丁櫻認為病久之邪，深入于絡，腎絡不通，非一般活血藥物所能剔除，故有絡邪易入難出之謂。通過多年臨床實踐，觀察到藤類藥物常能夠深入絡脈，暢通腎絡，逐出滯留其間的病邪?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡?！碧俾畬伲p繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，為通絡之佳品，臨床常辨證使用雷公藤、忍冬藤、青風藤、海風藤、絡石藤、雞血藤等藤類之品。對于外感風邪、伏于腎絡，每遇外感誘發或加重者，常用青風藤、海風藤以祛風通絡，除腎絡伏風；濕熱內蘊、阻于腎絡者，以忍冬藤、絡石藤清熱利濕、解毒通絡；瘀血阻滯、腎絡不通者，以紅藤祛瘀活血、化瘀通絡；病程日久耗傷氣血，血虛致瘀阻于腎絡者，以雞血藤、首烏藤養血補血、活血通絡。雷公藤為所有藤類藥物的代表，常應用于各種證型之中?，F代研究認為，雷公藤具有較強的抗炎、抗自由基、抗氧化及免疫抑制作用，對免疫介導的腎小球疾病可發揮抗炎和免疫調節作用，因而可減輕腎臟病理改變，減輕蛋白尿[2]。

3.3 活血化瘀，貫穿始末

腎病患兒由于肝臟合成有關凝血的物質增加，抗凝血酶Ⅲ自尿中丟失，血漿纖溶酶原活性下降，高脂血癥時血黏稠度增加、血小板聚集性增強，感染或血管壁損傷激活內源性凝血系統，皮質激素的應用促進高凝，利尿劑的應用致血液濃縮等多種因素，導致患兒普遍存在明顯的高凝狀態。腎病高凝狀態屬于中醫瘀血范疇，同前所述，腎病形成瘀血的病理環節很多，瘀阻腎絡、精流不暢從而形成蛋白尿，并使之頑固難消。瘀血是導致腎病蛋白尿纏綿難愈、反復難消的重要病理因素。瘀血化水，水病累血，相互影響，存在于腎病的整個病程之中，因此，丁櫻強調活血化瘀應貫穿腎系疾病蛋白尿治療的始終。常在辨證施治的基礎上全程加入活血化瘀藥物，常選藥物有當歸、丹參、桃仁、紅花、丹皮、赤芍、川芎、澤蘭、益母草等，尿血者以三七、蒲黃炭、茜草為佳，化瘀止血、止血而不留瘀；瘀血重者給予水蛭、虻蟲、制大黃破血逐瘀；血中膽固醇過高，高凝血瘀者喜用既有消肉食積滯又有活血化瘀功效的生山楂，氣滯血瘀者常加入既有活血又有行氣作用的郁金、三棱、莪術等。臨床研究亦證實，活血化瘀藥能夠改善患者的高凝傾向,抑制腎病病理改變,并可明顯提高腎病蛋白尿的緩解率，縮短緩解時間，減少復發率[3]。

[1] 都修波，閆永彬.丁櫻教授從肝論治小兒水腫探析[J].光明中醫，2010,25(12)：2180-2182.

[2] 丁櫻.雷公藤多苷治療小兒腎臟疾病淺識[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12(13):253-254.

[3] 翟文生，丁櫻，劉霞，等.中藥對難治性腎病綜合征高凝狀態的影響[J]. 河南中醫學院學報，2003,18(3)：42-43.