舌形診法辨識患者臟腑歸屬的中醫臨床應用研究?

王春勇，姜良鐸，康 雷

(北京大學第三醫院，北京 100191)

舌診是中醫學和中西醫結合醫學疾病診療中最具特色的一大診法[1]，早在《內經》中已有記載，從《傷寒論》到《千金方》再到《外感溫熱篇》，歷代家醫無不重視舌診。時至今日，望舌依然是臨證中判斷患者寒熱、虛實、表里、陰陽等臨證信息的重要來源。《臨證驗舌法》所說:“凡內外雜證，無一不呈其形，著其氣于舌……據舌以分虛實，而虛實不爽焉;據舌以分陰陽，而陰陽不謬焉;據舌以分臟腑，配主方，而臟腑不差，主方不誤焉。危急疑難之頃，往往無證可參，脈無可按，而惟以舌為憑;婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯有舌可驗。”

《素問·天元紀大論》:“在天為氣,在地成形,形氣相感而化生萬物矣。”《素問·玉機真藏論》“黃帝曰：凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之，無后其時”，強調診治疾病要重視患者的形氣色澤。中醫舌診，同樣要觀舌之形氣色澤，全面收集疾病信息。我們臨證經常觀察舌形，包括舌質的榮枯、老嫩、胖瘦、點刺、裂紋、齒痕等方面的變化。然而近代曹炳章先生在《彩圖辨舌指南·辨舌查臟腑之病理》[2]中引用“屠漸齋云：辨舌欲知臟腑，當先觀其舌形，舌瘦而長者為肝，短而尖者為心病，厚兒大者為脾病，圓而小者為肺病，短闊而動如波起狀者為腎病，此大要也。”其間詳細論述了依照舌體形態，按照中醫五行分類方法分別配五臟舌診方法。筆者臨床運用此種方法，判斷患者病證臟腑歸屬，發現有臨床應用價值。檢索現有已發表的中醫文獻，目前尚無學者從五行角度論述舌體形狀，也沒有學者從此角度用來討論研究舌形與臨證辨證治療關系，本研究尚屬探索性研究。故搜集臨床常見2種舌型即舌形尖銳和舌體胖大兩種舌象，對照研究其臟腑歸屬規律。

1 臨床資料

1.1 研究對象

研究對象來自于2013年2月至2013年9月在北醫三院就診的臨床患者，采集患者舌體形態符合觀察要求的患者共340例，2組間性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 觀察對象年齡構成

表2 觀察對象性別構成

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 符合舌診診斷內容，參照舌型對照模板，采集舌形尖和舌體胖大兩類患者納入觀察；患者主訴明確，臟腑辨證清晰者。

1.2 排除標準

舌診不符合納入要求者；患者主訴不清楚，臟腑辨證不明確者，病癥復雜，且尚有爭議者；妊娠或哺乳期婦女，合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統等嚴重原發性病者，嚴重抑郁癥、精神病、老年性癡呆患者；不愿意合作者。

2 研究方法

2.1 由研究人員收集整理臨床特征舌診圖片并分類，做成舌診比色、比型模板，內容包括舌尖尖銳、舌體胖大和舌體形態適中三部分，兼顧舌體老舌、嫩舌采集。以上比型模板請同行兩名以上專家討論，確定后彩印成冊，作為對舌象診斷判定的依據。參照以上內容制訂舌象觀察表并記錄相關數據。

2.2 中醫病證歸屬分類

主要參照《素問·至真要大論》病機十九條內容和張伯臾主編的《中醫內科學》臟腑病機病證分類[3]，將臨床患者常見病證分為五類。即肺系為感冒、咳嗽、哮證、喘證、肺癰、肺癆、咳血、衄血等。心系為心悸、胸痹、失眠(須有兼癥)、癲狂、癢瘡、夢遺等。脾系為噯氣、泄瀉、胃痛、嘈雜、痞證、呃逆、嘔吐、吐血、便秘等；肝系為脅痛、中風、眩暈、頭痛(參照疼痛部位分經論臟腑)、經前乳腺脹痛、痙證、癲狂、厥證、積聚、鼓脹、耳鳴(高調)、耳聾(暴聾)等；腎系：水腫、癃閉、遺精、陽痿、腰痛、健忘、耳鳴(低調如蟬鳴)、耳聾(久聾)等。依據患者主訴并參照以上分類，采集填寫患者相關信息。

2.3 中醫病證歸屬分類說明

①由于如失眠、乏力、發熱等癥狀為非臟腑特異癥狀，以此為主訴，采集病例時不單獨做五臟歸屬判斷，須有附加特異癥狀才判斷其五臟歸屬。如主訴失眠伴有心悸則歸為心系，如主訴為失眠伴有胃痛則歸為脾系；②患者同時有多個典型癥狀，可以同時選多個臟系。如胃痛兼脅痛又兼心悸則五臟歸屬為脾系、肝系、心系；③臟腑辨證以簡單、明確辨證為主。如“眩暈”主訴，雖然臨證有“風、火、痰、虛”之辨，可分別歸為“肝、心、脾、腎”，但本研究遵循《內經》“諸風掉眩，皆屬于肝”，臟腑歸屬僅歸為肝系，有兼癥再單獨辨別。

2.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，2組間舌部特征比較采用方差分析，各組間構成比采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

表3顯示，在舌型尖、舌體胖和舌形既尖又胖的3組比較中，歸屬于心、脾、腎各系舌型組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，歸屬肝、肺系各舌型組間差異無統計學意義(P>0.05)。舌型尖患者共95例，其病證多分布于心系為89例(93.7%)，其次為肝系22例(23.2%)，脾系15例(15.8%)，腎系12例(12.6%)，肺系11例(11.6%)。舌體胖大患者共233例，其病證多分布于脾系為122例(52.4%)，其次為肝系80例(34.3%)，腎系57例(24.5%)，心系38例(16.3%)，肺系16例(6.9%)。舌體胖且尖患者共12例，其病證多分布于心系為11例(91.7%)，其次為脾系7例(58.3%)，肝系4例(33.3%)，肺系3例(25%)，腎系1例(8.3%)。3組舌形反映不同的舌體狀態，為便于闡述現將這3組舌形合并分別進行分析。

表3 舌型尖與舌型胖與臟腑歸屬關系

注：括號內為陽性率

表4顯示，舌形尖患者107例中有100例(93.5%)歸屬心系，舌形胖不尖患者233例有38例(16.3%)歸屬心系，舌形尖患者有22例(20.6%)歸屬脾系，舌形胖不尖患者有122例(52.4%)歸屬脾系，舌形尖患者有13例(12.1%)病證歸屬腎系，舌形胖不尖患者有57例(24.5%)病證歸屬腎系，各組間比較差異有統計學意義(P<0.01)，說明舌形尖患者較舌型胖患者病證主要集中歸屬于心系，較少歸屬于脾系和腎系，其余2組差異不顯著。

表4 舌形尖與舌形胖而不尖臟腑歸屬關系

注：括號內為陽性率

圖1

舌形“尖”，五行形體類象屬火，取象于“燃燒的火苗”形態。《尚書·洪范》曰：“火曰炎上”，《內經》講心應南方太陽盛長之氣，性質炎上發散，故部于表。臨床此類患者病理常常表現為患者有如“火”狀態，即心氣過于表散，難于斂藏，氣機急躁、心臟失于榮養的狀態，臨床主訴多為心悸、失眠、胸痛、胸悶及皮膚瘙癢等。舌型尖病證歸屬肝系有26例(24.3%)，這部分患者雖然同胖舌比較無統計學意義，但在臨證時，其所占比例也不少。肝五行屬性歸于木，其氣機主向上升，同心系向上趨勢相同，臨床這類患者證型多屬于心肝火旺型，表現為氣機升散過度導致的病證，符合臨床客觀情況，這類患者主訴多為偏側頭痛、眩暈及脅肋疼痛(帶狀皰疹)等證。

表5 舌形胖與舌型尖而不胖臟腑歸屬關系

注：括號內為陽性率

表5顯示，舌形胖患者245例有129例(52.7%)歸屬脾系，舌形尖不胖患者有95例僅15例(15.8%)病證歸屬于脾系，舌形胖患者有49例(20%)歸屬心系，舌形尖不胖患者有89例(93.7%)病證歸屬心系，各組組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。舌形胖患者有58例(23.7%)歸屬腎系，舌形尖不胖患者12例(12.6%)病證歸屬于腎系，舌形胖患者有84例(34.3%)歸屬肝系，舌形尖不胖患者22例(23.2%)病證歸屬于肝系，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。說明舌形胖患者較舌型尖患者病證主要集中歸屬于脾和腎系，較少歸屬于心系、肝系，歸屬肺的2組舌形差異不顯著。

圖2

舌型“胖大”的患者，整體狀態不同于舌形尖的患者氣機是向上向外的，狀態應當是守于中、或是向下、向內的狀態。由構成比我們知道舌型胖大患者病證主要集中歸屬在脾系，其次肝系、和腎系。舌形胖大，五行形體類象屬太陰濕土為多，取象土德，形實體厚，承載萬物，長養五臟的特征。《尚書·洪范》“土爰稼穡”。《內經》講脾胃應中央至陰變化轉樞之氣，故居中。臨床此類患者病理表現常常表現中焦氣機升降失和，脾胃受納運化失司。臨床患者主訴多為噯氣、胃痛、糟雜、痞證、呃逆、嘔吐、泄瀉等證。臨床中我們還發現，胖大舌還有很大比例患者病證歸屬厥陰肝系，此研究表明肝系分布為84例(34.3%)，提示木土壅滯中焦，臨證多辨為“土壅木郁”證。多以脅肋疼痛、眩暈、偏頭痛、項部僵急、經前乳腺脹痛為主訴。還有一部分胖大舌患者，此研究有少陰腎系58例(23.7%)的患者，這類患者病證多屬歸于下元虧虛、痰飲停滯，臨證多辨為“脾腎兩虛”證，多以腰痛、膝酸、水腫、夜尿頻、健忘、耳鳴如蟬、聽力減退為主訴。

4 討論

姜良鐸教授強調臨證的過程要明辨患者狀態[4]，善于見微知著，從細微處發現重要的診療信息。舌象猶如觀察人體內臟的窗口，能客觀地反映體內各種生理和病理變化。考究舌體自身的特點，首先舌體與人體臟腑通過經絡與經筋密切關聯。《內經》在多篇詳述心開竅于舌，與上焦之氣相通，同手少陰、足少陰、足太陰、足厥陰、足太陽的經絡直接聯系，與手少陽和足太陽的經筋直接聯系。其次，舌體本身容易暴露觀察，表面沒有皮膚覆蓋，易呈現人體氣血津液的真實狀態，這些特點決定了舌診在臨床中的意義。姜良鐸認為，本研究的診斷方法是通過患者舌體形狀，辨別患者整體“氣機狀態”的方法。由于氣是無形無相，臨床不好辨識查驗，但是患者的形體是可以觀察和認知的。在臨證的時候，中醫通常通過患者“脈搏”來判斷患者的氣機狀態：“浮沉滑數，弦緊濡緩”。但本研究提示我們，還可以通過相對穩定的舌體形態來審察患者的氣機狀態。中醫認為“形和氣”是統一的，即患者有特定的氣機狀態，就會有其特殊的形體特征，所以臨床中我們可以通過患者的外在形態特征，來判斷患者內在的氣機運動狀態，從而為臨證診斷和治療提供依據，即古人所講的“氣附于形，因形察氣”。

古人研究中醫最重要的方法，就是取類比象的研究方法，即把萬事萬物的象歸為“陰陽五行”的方法，這種方法貫穿于中醫的生理、病理、診斷、治療及處方用藥的始終。《傷寒論》也以五行立論，序言有“天布五行，以運萬類。人秉五常，以有五臟”之論，其方劑中有以五行神獸命名如“白虎湯、小青龍湯、真武湯”，體現了中醫與五行理論的密切關系。本研究的臨床指導意義在于，看到患者的舌體形狀是“尖”形，按照中醫的形氣理論，可以判斷患者氣機狀態整體偏向于五行“火”的狀態、病證和心系相關聯。這時我們再綜合患者的主訴、脈象和其他綜合檢查，來判斷患者此刻狀態是向上、向外疏散太過，

還是向上、向外疏散的過程不及，從而決定是用“瀉南補北”還是應用“火郁發之”的處方用藥方法等。同樣舌體胖大提示患者的氣機狀態整體偏向于五行“土”的狀態，病證和脾系相關聯，由此推斷患者此刻狀態應當屬于“中焦氣化失司”。再進一參考患者的主訴、脈象和其他綜合檢查指標，判斷患者屬于“脾失健運，痰飲留滯”或是“脾腎兩虛，陽虛不化”，還是“土壅木郁，肝胃不和”，從而為立法處方用藥提供了依據。

通過以上研究我們認為，曹炳章先生在《彩圖辨舌指南·辨舌查臟腑之病理》中辨舌形、知臟腑，從而判斷患者體質狀態及其疾病的傾向性和易感性，具有臨床指導意義和實用價值。本次研究僅從舌形尖和舌形胖大2種臨床上容易辨識的舌體形態做臨床研究，至于其他舌形診斷“舌瘦而長者為肝，圓而小者為肺病，短闊而動如波起狀者為腎病”，尚需要進一步臨床應用和體會，以便日后深入研究。

主要研究典型舌診圖形

[1] 陳保平. 略論舌診在臨床上的應用意義[ J ]. 中醫學報，2010，25 (150)：890-891.

[2] 張伯臾．中醫內科學[M]．上海：上海科學技術出版社，2012：17-30.

[3] 曹炳章.彩圖辨舌指南[M].南京：江蘇人民出版社，1962：14.

[4] 焦陽，劉承．姜良鐸內科方藥心得[M]．北京：科學出版社，2012：8.