痛風性腎病的中西醫診治思路

尉萬春，李 偉

(北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029)

痛風是嘌呤代謝障礙所致的一組異質性慢性代謝疾病，其特點為高尿酸血癥、反復發作的痛風性急性關節炎、間質性腎炎和痛風石形成，嚴重者伴有關節畸形或尿酸性尿路結石[1]。痛風急性發作時，關節局部紅、腫、熱、痛，導致患者行動困難，重者甚至不能行走，嚴重影響正常的工作生活。

痛風性腎病是由于體內嘌呤代謝紊亂，血尿酸過高，尿酸鹽在血中呈現過飽和狀態后沉積于腎組織，特別是腎髓體和錐體部而導致的慢性間質性腎炎，出現蛋白尿、夜尿增多、滲尿等，晚期可發展為慢性腎功能不全[1]。據文獻報道，在痛風患者中有顯著腎功能損害的患者占41%，其中死于腎衰竭的占25%[2]。

1 西醫診斷標準

依據我國最新制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]，參考美國風濕病協會1977年的診斷標準，并結合2011年中華醫學會風濕病學分會的《原發性痛風診斷與治療指南》[4]，具備以下3項者即可診斷痛風性腎病：(1)具有原發性高尿酸血癥病史(UA-男性>416 μmol/l，UA-女性>357 μmol/l)，可以除外其他腎臟病、口服噻嗪類利尿劑、血液病、腫瘤放化療等所致的繼發性高尿酸血癥。(2)至少擁有下列腎損害指標之一者： 血尿、蛋白尿、一項或數項腎功能生化指標減退、泌尿系結石、可排除其他病因導致的腎臟損害。

2 西醫治療思路

從目前研究現狀看，痛風性腎病是由于長期的高尿酸血癥未得到有效治療所致，因此控制血尿酸在整個治療過程中顯得尤為重要。西醫降低血尿酸的藥物大致分為兩類，一類是抑制尿酸合成的藥物，以別嘌醇為代表，通過抑制黃嘌呤氧化酶使得血尿酸生成減少；一類是促進尿酸排泄的藥物，以苯溴馬隆、磺吡酮、丙磺舒為代表，通過抑制腎小管對尿酸的重吸收、增加尿酸的排泄，從而降低血尿酸。痛風發作的急性關節炎期，主要以秋水仙堿、非甾體類抗炎藥等止痛治療。以上藥物所引起的不良反應是不容忽視的，其中應用部分藥物過久可引起肝腎功能損傷[5]，以苯溴馬隆、秋水仙堿為最，且患者停藥后極易復發，這就大大限制了高尿酸血癥臨床用藥。同時這也為中醫學者尋找療效確切、不良反應少的中草藥單劑及合劑提供了契機。宋年研究表明[6]，中藥復方治療痛風性腎病與西藥相比優勢明顯，且具有顯著改善腎功能的作用。

3 中醫診斷及認識

痛風性腎病屬于中醫學“痹證”、 “石淋”、 ““腰痛”、“水腫”等范疇。《諸病源候論·淋病諸候》云：“腎客沙石，腎為熱所乘則成淋，腎虛則不能制石。”朱丹溪《格致余論·痛風》認為，痛風之病因為“瘀濁凝澀”；《丹溪心法·痛風》中記載：“痛風者，四肢百節走痛是也，他方謂之白虎歷節風證，大率有痰濕、風熱、風濕、血虛。”《景岳全書·風痹》云：“風痹一證，即今人所謂痛風也，蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”《中藏經·五痹》認為，此病“入腑則病淺易治，入臟則病深難治。”《醫學入門·痛風》云：“形肥勇者，多外因風濕生痰。”

4 中醫病因病機

痛風性腎病的病因病機[7，8]為患者平素多食肥甘傷脾損胃，恣欲傷及腎元，兩傷先天后天之本；脾虛運化失司，濕積于中焦，聚而為痰，久蘊化熱，濕熱蘊結，流注下焦；穢濁之邪被濕熱煎灼為石，流注腎絡經脈，導致血行不暢、瘀血內生。病久阻滯氣機，耗氣傷陰，氣陰兩虛；陰損及陽，陰陽兩虛。久病濁邪化毒結于腎絡，腎元衰竭，導致關格，虛實夾雜，病機復雜。

5 中醫治療思路

痛風性腎病的中醫辨治比較復雜，目前學術上大致可分為辨證與辨病兩派[9]，其中持辨證論治[10]觀點者最多，其又有分期辨證與分型辨證之別；持辨病論治者稍少，注重專病專方，輔以辨證用藥；臨床亟待建立標準的中醫診療體系。

從整體來看，痛風性腎病的基本病機始終是正虛邪實。從辨病來講，不論是何證型，其病機核心仍是瘀濁之邪蘊于血分，流注于臟腑關節而導致疾患，治療自始至終不忘通利泄濁[11，12]。從辨證來講，要辨明標與本、虛與實的主次不同。病變初期多以標實為主，需要辨清痰瘀[12]與濕熱[13]的不同。后期以本虛為主，又當分清氣陰兩虛與陰陽兩虛之別[14]。現以虛實為綱就目前的中醫治法進行整體梳理。

5.1 實證治法

5.1.1 清熱利濕法 適用于具有濕熱證候者，臨床表現為關節紅腫熱痛，疼痛難忍，口干咽燥，口中黏膩不爽，心煩，尿黃短赤，尤以夜間為重，神疲肢困，腰背部困重，活動不利，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數有力。方以四妙湯加減：黃柏、蒼術、川牛膝、薏苡仁、防風、羌活、苦參、茵陳、黃芩、知母、澤瀉、豬苓、甘草。方中黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁清熱利濕，舒筋緩急；防風、羌活疏風燥濕；苦參、茵陳、黃芩苦燥除濕；豬苓、澤瀉淡滲利濕。熱痛重者加生石膏、赤芍、雞血藤、茜草；小便艱澀不暢者加瞿麥、車前草；尿血者加大薊、小薊、白茅根；尿中夾砂石者加金錢草、海金砂、雞內金。

5.1.2 活血祛瘀法 適用于具有瘀血阻滯證候者，臨床表現為面色黧黑，腰痛，周身關節腫痛，痛有定處，常為刺痛，固定不移，偶見患者肌膚甲錯，神疲乏力，可伴下肢水腫、舌質暗紅、舌邊有瘀點瘀斑、苔薄白、脈弦細。方以身痛逐瘀湯加減：乳香、紅花、桃仁、當歸、川芎、姜黃、五靈脂、地龍、懷牛膝、羌活、秦艽。方中乳香、桃仁、紅花活血祛瘀，當歸、川芎養血活血，牛膝、姜黃、地龍、五靈脂活血通絡止痛，秦艽、羌活祛風勝濕止痛。氣短乏力者加西洋參、脫力草；腰酸痛者加桑寄生、續斷、金毛狗脊；痛甚者加水蛭、全蝎。

5.1.3 化痰祛濁法 適用于具有痰濁蘊盛證候者，臨床表現為腰膝關節重濁疼痛，關節腫大變形，以陰雨天表現為甚，身體困重，口淡不渴，脘腹憋悶，時見惡心嘔吐，大便膩濁不爽，少尿肢腫，精神萎靡，舌質暗淡，苔厚濁，脈弦滑。方以五子滌痰湯加減：蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、皂角子、半夏、膽南星、竹茹。方中五子滌痰力量雄壯，其中加大白芥子、皂角子的用量，以搜剔流注臟腑關節的濁痰；蘇子、葶藶子宣肺除痰，半夏、萊菔子和胃化痰，膽南星祛風滌痰。腹脹納差者加檳榔、厚樸；嘔惡不止者加旋覆花、代赭石；大便膩濁不爽者加炒薏苡仁。

臨床常見濕熱與瘀血互結證型，以清熱利濕法與活血化瘀法結合為清利瘀結法治療[15]。

5.2 虛證治法

5.2.1 益氣養陰法 適用于具有氣陰兩虛證候者，臨床表現為少氣懶言，神疲肢倦，多汗，腰酸腿軟，夜尿增多，手足心熱，大便干結，咽干口燥，渴喜飲水或飲水不多，面色少華，可伴有骨節腫痛、舌體胖大、舌質紅、苔薄白、脈細弱。方以大補元煎加減：人參、生黃芪、當歸、熟地、山萸肉、山藥、枸杞子、生杜仲。方中人參、山藥、生黃芪補氣健脾，枸杞子、山萸肉、熟地補益肝腎，當歸養血活血，生杜仲補腎強筋骨。耳鳴頭暈者加鉤藤、葛根、天麻；口干甚者加麥冬、沙參；骨節痛甚者加秦艽、知母。

5.2.2 陰陽雙補法 適用于具有陰陽兩虛證候者，臨床表現為神疲乏力，面色白光白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，心中煩熱，口干欲飲，不耐寒熱(夏天以畏熱為主，冬天以畏寒為主)，或有水腫，大便或干或稀，舌體胖大，舌質暗，脈沉細而數。治宜陰陽雙補為主，方以二仙湯加減：仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、黃柏、知母、龜板膠、鹿角膠。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽、補腎精；黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰；當歸溫潤養血；龜板膠、鹿角膠取血肉有情之品，滋補腎精之不足。若以心煩、畏熱、口干為主者加大補陰藥的應用，如生地、女貞子、旱蓮草、桑椹子等；以肢冷、畏寒、水腫為主者加大補陽藥的應用，如菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉、鎖陽等。

此外，若見虛實夾雜證候表現者，應參合實證與虛證2種治法綜合治療，此種復雜證型多見于關格晚期，預后不佳。

6 結語

痛風性腎病的中醫治療大多以證型分類者居多，但臨床患者的證型千變萬化，以有限的證型統領整個痛風性腎病的治療顯得僵化死板。本文獨辟蹊徑，在綜合諸多研究的基礎上，提出以治法分類、執虛實兩端，無論證型是虛證、實證還是虛實夾雜證，無論中醫證型怎樣變化，只要確定相應治法的組合，對應患者相應的病機證型，就能實現病機-證型-治法-方藥的精確對應，提高了辨證治療的精確性與靈活性，能更好地提高臨床療效。諸多臨床研究表明，隨著現階段人們飲食結構的改變，痰濁蘊盛型和瘀血阻滯型患者呈上升趨勢，故本文特意加入化痰祛濁法與活血化瘀法兩大治法，以便貼近臨床實際。

痛風性腎病作為痛風的并發癥，其防治的關鍵在于有效控制高尿酸血癥。隨著人們生活水平的提高，飲食結構發生了質的改變，高脂肪、高蛋白飲食習以為常，最終導致營養過剩，引起嘌呤物質代謝障礙；尤其是現代都市中青年飲食多以動物內臟、啤酒、魚、肉、肉湯等高嘌呤食物為主，使得高尿酸血癥的發病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。所以建立合理的飲食結構，多食蔬菜，減少嘌呤物質的攝入，對

預防高尿酸血癥導致的痛風及痛風性腎病至關重要。

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