經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥、椎間孔狹窄癥的護理

宮照娟

（遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院，遼寧 本溪 117100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者70例，男37例，女33例，年齡30～71歲，平均年齡52.2歲。癥狀：腰痛伴下肢痛21例，腰痛伴下肢麻木18例，腰骶部疼痛20例，腰臀部疼痛5例，間歇性跛行6例。臨床診斷：腰椎管狹窄癥（L4～5節(jié)段）19例，腰4～5節(jié)段間盤突出癥24例，腰3～4節(jié)段間盤突出癥21例，腰5～骶1節(jié)段間盤突出癥6例。術(shù)后：癥狀完全消失29例，癥狀基本消失37例，癥狀減輕4例。

1.2 治療方法

患者側(cè)臥位，用1%利多卡因皮膚入點局麻，在C型X光機引導(dǎo)下穿刺定位椎間孔內(nèi)鏡進入點，穿刺成功后用0.5%利多卡因在關(guān)節(jié)突周圍局麻，擴孔亞甲藍染色，在工作套桶內(nèi)置入椎間孔鏡鏡下用髓核鉗，取突出、脫出、狹窄部位的椎間盤組織，用雙極射頻輔助下行椎間盤消融，減壓，皺縮成形術(shù)。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理

腰椎間盤突出癥是一種慢性疾病，病程長，患者身心痛苦，普遍存在焦慮不良情緒[1]；且椎間孔鏡治療椎間盤突出癥是近年來一種新的治療方法，患者對其持有懷疑心理；再者由于手術(shù)在局麻下進行，患者意識清晰，有擔心療效及并發(fā)癥的心理。針對其心理特點，我們積極給予心理安慰與支持，站在對方的立場上體驗和思考問題，多一些寬容和理解，從而更好地與其相處講解本病的相關(guān)知識、手術(shù)的方法及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項宣教成功案例，使其對治療樹立信心，消除其顧慮及心理壓力，使患者安心配合手術(shù)及治療。

2.2 基礎(chǔ)護理

完善相關(guān)檢查，控制基礎(chǔ)病。①高血壓患者[2]：指導(dǎo)其進低鹽、低脂飲食，鹽的攝入量＜6 g/d，進食粗纖維食物，如粗糧、芹菜、韭菜、水果等，預(yù)防便秘，作息時間合理、規(guī)律，控制血壓在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，以不影響手術(shù)的順利進行。②冠心病患者[3]：指導(dǎo)其進低脂飲食，少進食油膩食物，控制植物油，動物油的攝入量，減少動物內(nèi)臟的攝入。③糖尿病患者[4]：指導(dǎo)其進食糖尿病飲食，調(diào)整空腹血糖8mmol/L以下，餐后2 h血糖10 mmol/L以下，平穩(wěn)3 d以上方可進行手術(shù)。④使用抗凝劑患者：停用抗凝劑至少10 d，目的減少術(shù)中及術(shù)后出血，形成血腫。⑤其他：無感染性疾病存在，如感冒、發(fā)熱、牙周炎、腹瀉、手術(shù)區(qū)域皮膚完整無疾病與創(chuàng)傷，女患者無月經(jīng)來潮。

2.3 術(shù)前疼痛評分

采用視覺模擬評分法（VAS評分）[5]8分（重度）：25例；6～7分（中度）：38例；4～5（輕度）：7例。術(shù)前可以使用的止痛藥有：曲馬多，待因片藥等，目的是為了不影響出凝血時，防止術(shù)中、術(shù)后出血。

3 術(shù)后護理

3.1 病室環(huán)境

保持室溫在18～22 ℃，濕度50%～60%病室內(nèi)空氣清新，可使患者心情舒暢，降低焦慮情緒，病室內(nèi)禁止吸煙，煙堿不利于神經(jīng)恢復(fù)，每日用含氯消毒液500 g/L，濕式清掃2次，以降低病室內(nèi)細菌含量。

3.3 基礎(chǔ)護理

監(jiān)測生命體征、血糖、密切觀察穿刺點，滲血情況及雙下肢有無麻木感，足趾伸屈運動情況，足背動脈搏動情況，肌力恢復(fù)情況。術(shù)后晨、晚間護理時注意觀察皮膚情況，保持床單清潔平整，定時翻身，按摩受壓部位，保持皮膚清潔，預(yù)防皮膚破損，保持切口敷料包扎完好，無脫落及滲出，藥物的使用：遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防感染，脫水藥物減輕水腫，能量合劑，營養(yǎng)神經(jīng)。

3.4 術(shù)后飲食指導(dǎo)

手術(shù)4 h后進半流食，如米粥、面片湯、餛飩、面條等，次日進普食，進高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物。如：瘦肉，蛋類，豆制品，新鮮水果蔬菜等，增加營養(yǎng)，同時進粗纖維食物預(yù)防便秘如香蕉、粗糧等。術(shù)后臥床期間少食糖類及奶制品，避免腹脹。糖尿病患者：飲食應(yīng)定時定量進餐，適當增加蛋白質(zhì)、纖維素、粗纖維食物以促進胃腸蠕動，預(yù)防便秘，飲食宜清淡易化，少食多餐，也可靜脈補充營養(yǎng)，做到既嚴格控制患者飲食，又要保證足夠的營養(yǎng)。高血壓患者：飲食應(yīng)控制鹽的攝入量，每天＜6 g，進食清淡易消化的流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，食物以粗糧，水果，蔬菜等粗纖維食物為主，預(yù)防便秘，防止心腦血管意外。

3.5 排便指導(dǎo)

某些患者由于長期臥床或疼痛刺激或不習慣床上排便而導(dǎo)致大小便功能障礙，應(yīng)針對原因指導(dǎo)患者腹部按摩、熱敷、口服緩瀉劑、早期下床活動以促進排便，如無效可給予灌腸。誘導(dǎo)排尿無效后可導(dǎo)尿，如留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管應(yīng)每周更換1次，鼓勵患者多飲水，增加尿量，達到自然沖洗尿路的目的。保持會陰部清潔，每日碘伏消毒2次男患者用無菌敷料包裹保護，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

3.6 疼痛護理

3.6.1 使用放松療法

指導(dǎo)患者掌握減輕焦慮等不良情緒的方法。①思維放松療法：如聽音樂，看書報，聽故事等以轉(zhuǎn)移某注意力。②呼吸放松療法：指導(dǎo)患者減慢呼吸頻率，做深呼吸，呼吸幅度逐漸加深以降低疼痛感覺，使其有意識的控制自身情緒，保持心情放松。

3.6.2 鎮(zhèn)痛藥物的使用

①止痛泵；②三階梯止痛原則（非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥：去痛片；弱阿片類：待因片；阿片類：嗎啡、止痛藥）。

3.6.3 術(shù)后VAS評分

手術(shù)當日：2～3分47例，4～5分23例；1周后：0～2分58例，3～4分12例；2周后：0分26例，0～2分36例，2～3分8例；1個月后：0分29例；0～2分37例；2～3分4例。

4 康復(fù)護理

功能鍛煉的原則先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整體，先輕后重，循序漸進，持之以恒。

4.1 直腿抬高鍛煉

術(shù)后2 h即可開始，取仰臥位，雙腿交替抬高，堅持約3～5 min放下，重復(fù)進行，抬腿時應(yīng)盡量使下肢與身體成直角，每次左右腿抬高各30次，3次/天，循序漸進逐漸增加次數(shù)，鼓勵其主動抬高至最大幅度，再由他人協(xié)助進一步抬高。術(shù)后1～3 d，在仰臥位屈髖90°時伸膝練習和屈髖伸膝時的直腿抬高練習，每天3組，每組40～50次，目的是防止神經(jīng)根粘連。3 d后增加至4組，10 d后增加至5組。

4.2 腰背肌鍛煉

術(shù)后第4天開始，先用五點支撐法：取仰臥位，用頭，雙肘及雙足跟著床，使臀部離床，腹部前凸如拱橋，堅持約3～5 s，重復(fù)進行，每天3組，每組10次逐漸增加至20次。手術(shù)2周后再用三點支撐法：取仰臥位，雙手抱頭，用頭和雙足跟支撐抬起臀部，堅持約3～5 s放下，重復(fù)進行，每天3組，每組10次，逐漸增加至20次。

4.3 飛燕式練習

術(shù)后6周開始，仰臥位，雙手后伸置臀部，以腹部為支撐點，胸部和雙下肢同時抬起離床，如飛燕。堅持3～5 s放下，重復(fù)進行，每天3組，每組10次，逐漸增加至20次。

5 健康宣教

術(shù)后患者要求3個月內(nèi)不得喝酒；不得過勞；最好不要吃“發(fā)物”如羊肉，海鮮等；半年內(nèi)不得從事長期彎腰或長時間下蹲的工作或活動，如開長會、拔草等；術(shù)后不得長時間玩電腦游戲、上網(wǎng)、寫作或長時間打牌等；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進，不可過急，如果有條件科轉(zhuǎn)入康復(fù)科進行功能聯(lián)系。

6 討 論

6.1 手術(shù)前護理

調(diào)整患者生理，心理至最佳狀態(tài)。近來發(fā)現(xiàn)術(shù)前心理疏導(dǎo)非常重要，有個別患者因過度緊張，術(shù)中定位與醫(yī)師配合欠佳導(dǎo)致手術(shù)效果明顯降低。因患者對手術(shù)有焦慮、恐懼、懷疑、擔心療效的心理，術(shù)前應(yīng)積極給予心理安慰與支持，向患者講解與手術(shù)有關(guān)的知識，告知其術(shù)前術(shù)后的注意事項，術(shù)中如何與醫(yī)師配合，以消除其顧慮，減輕患者心理壓力。術(shù)中告知緊張患者調(diào)整呼吸頻率，人為控制心理意識，安心配合手術(shù)，術(shù)前停活血藥10 d以上，空腹血糖8.0 mmol/L以下，餐后10 mmol/L以下。以確保手術(shù)順利進行。

6.2 術(shù)后護理

因本手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，一般術(shù)后效果較術(shù)前癥狀明顯改善，所以重點是觀察患者生命體征及創(chuàng)口滲血情況，如滲出量較多可給予冷療，刀口處加壓包扎等。術(shù)后反應(yīng)期（即反復(fù)期）①術(shù)后第3天約有30%的患者會出現(xiàn)反復(fù)期，持續(xù)時間或短或長，從幾天到3個月甚至更長不等，嚴格遵醫(yī)囑可以減少或避免出現(xiàn)反復(fù)期。②反復(fù)期不是復(fù)發(fā)或療效不好，是可以自行恢復(fù)的，術(shù)后3個月內(nèi)用藥和康復(fù)鍛煉，目的就是減少或縮短反復(fù)期，目前仍無法使所有患者避免出現(xiàn)反復(fù)期。③一般反復(fù)期表現(xiàn)為患側(cè)腰痛，臀部疼痛，麻木，酸脹或切口部位酸痛，也有少數(shù)為對側(cè)出現(xiàn)癥狀，多數(shù)在站立位或坐位時明顯，如果臥床無法緩解或癥狀持續(xù)進行性加重應(yīng)復(fù)查核磁，看是否出現(xiàn)終板炎，此時治療方案要有所更改，治療周期也會延長。④影像學變化滯后現(xiàn)象，微創(chuàng)手術(shù)后癥狀首先改善。一般在半年后才能見到CT、MRI等影像變化，即醫(yī)學上的“影像學變化滯后現(xiàn)象”。影響此現(xiàn)象的因素主要是年齡，病程長短，腰椎間盤的突出程度以及是否接受過其他過度醫(yī)療。

[1] 李榮文,劉德義,楊洪佳.經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥20例臨床體會[J].健康大視野,2012,10(10):328.

[2] 陳燕,金岳偉.老年高血壓患者服藥依從性的影響因素分析及護理對策[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(16):20-21.

[3] 東紅.冠心病患者的飲食護理[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(29):135-136.

[4] 劉淑珍.糖尿病患者的飲食護理[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(10):22-23.

[5] 唐珂.患者疼痛的測量和評估法[J].當代護士:學術(shù)版,2008,12(9):7-9.