從絡病理論探討出血性中風并發癥的發病機制

鮑英杰

(河南洛寧縣中醫院腦病科，河南 洛陽 471700)

1 發病機制

腦出血（imtracerebral hemorrhage，ICH）是指原發性非外傷性腦實質內出血，發病率為每年60/10萬～80/10萬，在我國約占全部腦卒中的20%～30%，急性期病病死率為30%～40%，通常按ICH出血的部位，穩定與否及病因等分為不同類型腦出血。

2 絡病理論對出血性中風的認識

2.1 漢代張仲景《金匱要略》曰：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脈空虛邪,在于絡，肌膚不止……”，首用絡病理論，解釋出血性中風的病機，絡脈虛滯，形成病絡，絡破血溢絡外，局部腦組織失去血液濡養，血為氣之母，氣為血之帥，腦組織中氣絡失去血的物質基礎而喪失其功能，表現出語音、思維及運動、感覺障礙。道出出血性中風病絡病理論之先河。金元朱丹溪認為出血性中風多因痰淤阻于經絡，氣絡虛損，氣血失于統攝，血出絡外。突出了內風、火、痰、虛、氣、血淤在出血性中風的作用，道出風、痰、火、淤久損脈絡，形成病絡，絡破血出，損及元神而招致神志、語言、思維、運動及感覺障礙；明代吳昆《醫方考》說：“中風，手足不用，日久不愈者，經絡中有濕痰死血也”，可謂道出出血性中風經絡長期由濕痰損及絡脈，形成病絡，絡破血出。清代葉天士《臨證指南醫案》所論中風病機有二：一是正虛邪中，絡脈氣虛血淤痰阻，肝腎不足，又脾失統攝，故血熱妄行，血出脈外；二是在內傷積損的基礎上,復因情志、飲食、勞倦或外邪侵襲等觸發所致的內風襲絡，久損絡脈，加之情志、飲食、勞倦損傷脾陽，脾陽虛損，血不得統，血液妄行，溢于絡外致病。近代張山雷《中風論》指出外邪阻滯經絡，氣絡受損，絡不得控，血溢脈外，或肝風挾痰，上擾清竅，痹阻腦絡，絡脈失養，血溢脈外而致出血性中風發病。近代張錫純《醫學衷中參西錄》治中風病常用：當歸，沒藥，“化腦中瘀血，以流通血脈”，又有補血之妙，還有中風病之“腦出血”，“腦貧血”之謂，更確定了當歸治療的位置，認為出血性中風病之病位在腦，病機在肝腎陰虛，陰虛陽亢，血熱妄行。近年來，出血性中風病絡病理論又被重新認識，并不斷有所完善，同時也為出血性中風病的治療開辟了新的思路和辯證方法，王永炎提出“病絡”概念，指出病絡是絡脈的長期受損之病理過程，病機明確，病證顯露，血熱妄行始動環節是在絡脈有病，氣絡虛損，血失統攝并結合出血性中風病研究提出“毒損腦絡”的病機觀點；以“毒邪”“損絡”作為研究的切入點，是進一步闡明出血性中風的機制，提高出血性腦血管病的診斷率和療效[1]。

2.2 吳以嶺院士在總結前賢經驗基礎上，認為出血性中風病病位在腦之絡脈，腦之脈絡淤塞或破裂，在脈絡淤塞不通，津血互換障礙，營養代謝失衡，引起腦之氣絡失養，腦神失用，機體失控[2,3]。腦絡分為氣絡與脈絡，氣絡匯聚真元之氣主司精神、意識、語言、思維、運動、感覺等，腦之脈絡乃布散于腦髓中由血脈絡支橫別出，逐層細分的網絡分支，輸布運行血液對腦之氣絡發揮榮養作用，血養腦腑，津潤腦之元神的作用以腦絡功能完善，血液運行通暢，滲灌氣血，濡養代謝，津血互換功能正常為基礎，故《靈樞.平人絕谷》曰：“脈和利，精神乃居”。腦之絡脈氣血流利，腦之元神得養，則神清身輕腰活肢靈。腦之脈絡閉阻和出血發生的關鍵在于營衛失調，營行脈中，衛行脈外，以脈絡為氣血通行之路，營衛病則血脈淤塞或破裂，營衛失于疏利則血行淤滯凝結或出血，故《傷寒論.辨脈法》曰：“營衛不通，血凝不流”。營衛交會生化失常，衛氣郁而不疏，營氣澀而不行，則津液不得氣化，失于布散，清不得升，濁不得降阻于心胸而壅遏凝結成痰，痰淤阻滯腦之脈絡，脈絡血行由壅滯到堵塞不通或管破出血，血氣供應中斷，絡脈濡養代謝障礙，不能榮養腦之氣絡，代謝廢物不能隨血行及時排出蘊結成毒，毒損腦絡，腦絡失養，而致腦神失用、元神失控，表現出語言、思維及運動障礙，如意識喪失或昏迷、口眼歪斜、語言不利、半身不遂、失聰、失認、大小便失禁等癥狀。出血性中風風陽痰火，淤毒蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦，則見脈絡受損血溢，淤阻腦絡，腦之氣絡失其腦之脈絡之榮養，代謝廢物不能隨腦之脈絡血行排出，蘊結成毒，毒損腦絡，腦神失用、元神失養，而致元神失控，腦腑功能失調，出現昏仆、失語、半身不遂等。

3 絡病理論探討出血性中風并發癥的發病機制

3.1 感染

風陽痰火淤毒蒙蔽清竅，氣血逆亂，上沖于腦，血溢絡外，瘀阻腦絡，瘀久化毒，腦之氣絡失養，反過來加重精氣不足，日久腎陽蒸騰氣化功能失常，腎陰滋養潤澤失調，清陽不升，濁陰不降，金水不能互生，津血互換失控，肺絡失養，宣發肅降失司，水道失去通調，肺主皮毛，皮絡失榮，營衛失調故常見肺部、泌尿系、皮膚感染（常見褥瘡）。

3.2 應激性潰瘍

風陽痰火淤毒，橫竄經絡，脾絡胃絡受損，運化失司，五谷精微失運，清氣不升，濁氣不降，五谷精微難以輸布，上逆喉門，故見惡心、嘔吐、脾絡受損，脾失統攝，血液妄行血溢胃外，氣亂上逆，故見吐血。

3.3 癇性發作

風陽痰火淤毒，橫竄經絡，血溢絡外，閉阻腦絡，痰火內盛，心脾兩虧，心腎虧虛，清竅被蒙，神機受累，元神失控而引發癇性發作。

3.4 下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞

風陽痰火瘀毒，橫竄經絡，血溢絡外，閉阻腦絡臟腑功能失調，痰火內盛，心脾兩虧，四肢脈絡失榮，脈管鼓動乏力，久而成淤，阻止于四肢末節，故見下肢深靜脈脈血栓形成或肺栓塞。

4 運用絡病理論指導出血性中風并發癥預防及治療

4.1 解毒疏通絡脈法：臟腑功能和氣血津液運行失常，使體內的生理或病理產物不能及時隨血行正道排出，蘊積體內過多而生成毒，產生血毒、瘀毒、火毒、痰毒等毒邪，損傷絡脈，血溢絡外，招致腦之氣絡失去血的物質基礎而喪失功能，形體失用，精神失控，甚則元神出竅。中醫出血性中風毒邪學說就是清除及抑制這些毒物產生，以解毒通絡法，泄熱解毒，養血和絡調和營衛，使氣暢，痰祛，毒消，以梔子、丹參、黃芪、天麻等配伍的解毒通絡方劑，使腦淤被清，腦絡得養，腦毒得排，腦血得換，從而改善微循環灌流，減輕腦損害，抑制瀑布效應，保護神經元，促進神經元功能重建。

4.2 滋腎調肝祛淤活絡法：針對腦出血病肝腎陰虛，陰虛陽亢，風陽上繞，元氣虧耗，五臟失調，虛火內熾，營陰凝固，絡脈瘀滯；腎陽虛衰，腎氣不足，血失溫煦，血行無力，而致血氣瘀滯或血溢絡外，損傷腦絡，采取滋腎調肝祛瘀活絡法為主的中藥湯藥方，用山藥、淫羊藿、白芍滋陰壯陽通奇脈而不滯，得生芪、當歸相輔而鼓動腎氣以推血行，配女貞子、首烏、核桃仁、黃精等滋養陰精以益髓海、丹參、紅花，桃仁等活血化瘀貫穿于中，外加全蝎、蘄蛇深入隧隙細剔絡邪，有開通氣血凝聚之功，佐天麻以寧風、膽南星、郁金、石菖蒲化痰以醒竅，解脈絡之郁滯，散淤毒于體外，令精氣上達于腦，諸藥合用共奏滋腎填精養肝通瘀活絡，助陽化氣，化淤通絡、滋肝潛陽、陰平陽秘以達醒腦開竅，腦絡得榮，腦靈肢活之效。

4.3 補氣祛淤活絡法：出血性中風為本虛標實主證，本虛是基于個體的肝腎陰虛，標實為痰凝瘀毒互結，本病發生后清不得升，濁不得降，陰陽失調，氣血逆亂，化生痰瘀，造就毒邪，招致腦神失養，肢敗形散補陽還五湯加減，重用黃芪益氣，使之氣得復，當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、活血祛瘀，地龍、全蟲、蜈蚣通絡活絡，使離絡之血得化，使元氣得復漸旺，使腦絡得榮。

4.4 通腑化痰通絡法：腦出血性中風常有痰熱腑實，痰熱阻滯，腦絡，風痰上擾，腑氣不通，濁氣上升，化為毒邪，蒙蔽清竅，神機受累，元神失控，出現失語譫妄，桃仁承氣湯加減，桃仁破離絡之血，大黃助淤泄熱，桂枝通行協絡助桃仁破離絡之血，芒硝瀉熱軟堅助大黃泄熱，加蜈蚣，僵蠶搜絡祛痰，以達腑通、痰祛、瘀散、毒消、絡榮、元神得養、神機復聰。

4.5 搜風化痰活絡法：腦絡絀急氣血閉塞不通或破裂，腦之氣絡失于濡養，腦神失用可見半身不遂、語言謇澀甚則昏迷。搜風通腦湯中全蝎、蜈蚣搜風剔絡，川芎行氣通絡，葛根養陰活血通絡，天麻、鉤藤鎮肝熄風，當歸活血補血，膽南星、天竺黃化痰通絡，諸藥共湊搜風剔絡、平肝熄風、化痰通絡、養腦補腎之功。

4.6 滌痰熄風開竅通絡法：痰濁偏盛，蒙蔽清竅，神昏失憶；滌痰湯中半夏、茯苓、橘紅竹茹化痰，郁金、石菖蒲、膽南星豁痰開竅，天麻、鉤藤、僵蠶熄風化痰，諸藥共湊化痰熄風開竅通絡一達神清痰去絡通。

總之，古今醫家對中風的預防治療進行了詳實的研究，尤其一些當代醫家通過借鑒現代醫學研究成果，開拓創新了絡病理論，對出血性中風有了更深的認識，獲得了更多的經驗，并取得卓有成效的進展。但是，絡病學同其他科學一樣，還需更多現代醫家深入研究，結合臨床，發展創新，有助于推動中醫藥現代化的進程。

[1]周促瑛.中醫內科學[M].7版.北京:中國中醫藥出版社,2002:304.

[2]吳以嶺.絡病學[M].北京:中國科學技術出版社,2004:198.

[3]吳以嶺.絡病理論科學求證[M].北京:科學出版社出版時間,2007:13.