經(jīng)腸鏡下支架置入聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌并腸梗阻的臨床應(yīng)用

盧欽榮* 李思榮 吳青松

(梅州市人民醫(yī)院普外三科，廣東 梅州 514031)

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)生率逐漸上升，有些患者缺乏體檢，或出現(xiàn)輕微癥狀時(shí)不予重視，等到出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀時(shí)才來(lái)就診[1]。目前隨著內(nèi)外科新技術(shù)的不斷發(fā)展，多學(xué)科協(xié)作越來(lái)越緊密，腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸癌并腸梗阻的方法得到廣泛應(yīng)用便是很好的例子。經(jīng)腸鏡的引導(dǎo)下置入支架解除腸梗阻是已經(jīng)被證明的處理急性腫瘤性腸梗阻的迅速有效的微創(chuàng)方法；而腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)也是已經(jīng)被證明的處理結(jié)直腸癌很好的微創(chuàng)方法，手術(shù)的近期及遠(yuǎn)期效果甚至比開(kāi)腹手術(shù)更優(yōu)。經(jīng)腸鏡的引導(dǎo)下置入支架并后期聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，不僅能夠?qū)⒛c梗阻成功解除，使本需要急診手術(shù)的病例轉(zhuǎn)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可以避免一期腸造口及二期關(guān)瘺回納術(shù)，同時(shí)還能借助腹腔鏡技術(shù)實(shí)施各種腫瘤切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)減少創(chuàng)傷，促進(jìn)患者早日康復(fù)。因此，為了探討結(jié)直腸癌合并腸梗阻行經(jīng)腸鏡的引導(dǎo)下置入支架并候期聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的療效，現(xiàn)對(duì)2011年5月至2013年4月在我院接受治療的結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者23例進(jìn)行回顧分析，具體情況如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究資料

研究對(duì)象為2011年5月至2013年4月在我院接受治療的結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻患者23例，其中男16例，女7例，年齡52～83歲，平均年齡為67.5歲。病期為0～6個(gè)月。病患在入院之前主要存有腹痛、腹瀉、排便不盡、便血等癥狀表現(xiàn)，入院后還具有嘔吐、腹部脹痛、肛門排氣不排便等癥狀，腹平片均提示腸梗阻，診斷為腸梗阻[2]。入院后均行全腹聯(lián)合盆腔CT檢查，證實(shí)有結(jié)直腸腫塊，清潔灌腸后行腸鏡檢查，經(jīng)腸鏡的輔助下放置支架，以及相關(guān)的病理檢查證實(shí)：降結(jié)腸癌5例，乙狀結(jié)腸癌10例，直腸癌7例，另外1例患者降結(jié)腸癌，但是，因?yàn)槟[瘤太大且嚴(yán)重狹窄的患者未能成功植入結(jié)腸支架。

1.2 治療方法

1.2.1 結(jié)腸支架置入

選取先進(jìn)的腸道金屬支架與富士能腸鏡、軟頭親水的超滑導(dǎo)絲、超硬導(dǎo)絲、造影管等作為腸鏡治療的工具。術(shù)前均給予清潔灌腸，將腸鏡插至狹窄位置后，在X線引導(dǎo)下通過(guò)軟頭親水的超滑導(dǎo)絲及雙腔的造影管穿過(guò)狹窄位置。確定狹窄部位的腸腔入口與中心偏離后，利用切開(kāi)刀調(diào)節(jié)導(dǎo)絲的插入方位，使其順利進(jìn)入擴(kuò)張的腸腔內(nèi)，之后再沿著導(dǎo)絲逐漸注射造影劑。待造影管真正插入擴(kuò)張腸段后，在導(dǎo)絲的維持下，一邊退管一邊注射造影劑。明確狹窄腸斷的尺寸、導(dǎo)絲方向及造影劑無(wú)滲漏時(shí)，重新插入導(dǎo)管至擴(kuò)張的腸段，退管及超滑導(dǎo)絲改放超硬導(dǎo)絲，并根據(jù)狹窄腸段的實(shí)際情況放置相應(yīng)的金屬支架。當(dāng)置入小直徑的支架時(shí)，應(yīng)撤出造影管，通過(guò)腸鏡的活檢孔置入支架工具，并在X線的引導(dǎo)下釋放支架，觀察腸道有無(wú)暢通。而當(dāng)置入大直徑的支架時(shí)，應(yīng)退出腸鏡，并在X線的引導(dǎo)下順著導(dǎo)絲方向逐漸置入。確定支架已穿過(guò)狹窄腸斷后，緩慢撤出外鞘，保留導(dǎo)絲，釋放支架，密切監(jiān)測(cè)支架的釋放情況。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)

全部患者均經(jīng)臍緣構(gòu)建監(jiān)視孔，開(kāi)始實(shí)施腹腔鏡的全面探查。針對(duì)病灶部位的不同選取適合的腫瘤根治性切除手術(shù)，依照腫瘤的切除規(guī)律，先進(jìn)行腸系膜下動(dòng)靜脈的游離與結(jié)扎，其次為結(jié)腸系膜的游離，徹底清理結(jié)腸系膜內(nèi)的淋巴組織[3]。①直腸癌根治術(shù)：在明確病灶位置并充分游離后，經(jīng)恥骨聯(lián)合上緣建立4 cm的橫行手術(shù)切口，包裹病灶，將其提出切口后切除，并經(jīng)肛放置管狀的吻合器進(jìn)行腹腔內(nèi)的吻合。②乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)：先游離結(jié)腸及側(cè)腹壁間的附著面，再沿其的旁溝逐漸切開(kāi)腹膜，使其游離在直腸上段與脾曲之間。然后，經(jīng)右下腹的輔助孔放置閉合器，切斷直腸。最后，從切口處提出結(jié)腸的斷端，在絲線的結(jié)扎固定下，徹底切除病癥，同時(shí)放置管狀的吻合器實(shí)行斷端吻合。③左半結(jié)腸癌根治術(shù)：腹腔鏡下游離左半結(jié)腸后，先在病灶附近的操作孔構(gòu)建手術(shù)切口，再包裹病灶并將其提出切口外切除，繼而置入管狀吻合器實(shí)施腹腔外的端側(cè)吻合，給予常規(guī)關(guān)腹。

2 結(jié)果

22例患者在結(jié)腸鏡的引導(dǎo)下均成功置入支架，未發(fā)生穿孔現(xiàn)象。其中7例患者在腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)，10例患者實(shí)施乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，5例患者實(shí)施直腸癌根治術(shù)。全部患者均施行一期吻合，且術(shù)后均恢復(fù)正常，未出現(xiàn)吻合口瘺。有1例發(fā)生切口感染；有2例發(fā)生肺部感染，癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音明顯等。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸先進(jìn)，腹腔鏡治療技術(shù)被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的外科手術(shù)中[4]。本次研究，我院先通過(guò)內(nèi)鏡及時(shí)處理了患者的腸梗阻，待其病情明顯改善后再實(shí)施相應(yīng)的腹腔鏡手術(shù)治療。具體包括腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)等。結(jié)果全部患者的手術(shù)均非常成功，術(shù)后無(wú)發(fā)生吻合口瘺、1例發(fā)生切口感染、2例發(fā)生肺部感染，無(wú)吻合口出血及腹腔出血的并發(fā)癥。可見(jiàn)，在腸鏡的引導(dǎo)下成功置入支架后，聯(lián)合腹腔鏡的手術(shù)治療，可以先使腸梗阻解除，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕腸道水腫，充分的腸道準(zhǔn)備后一期切除吻合，腸瘺的發(fā)生率低，患者恢復(fù)快，臨床效果良好。有利于降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使急診手術(shù)變?yōu)橐话愕钠皆\手術(shù)。并且，相比于傳統(tǒng)的造口手術(shù)，病患的住院時(shí)間相對(duì)較短，醫(yī)療費(fèi)用較低。

另外，對(duì)單發(fā)梗阻癥狀引起的急診患者，以往我們常行急診剖腹探查，行腫瘤切除術(shù)后，一般行結(jié)腸造瘺術(shù)，遠(yuǎn)端關(guān)閉處理，半年后再行二期還納關(guān)瘺；一期手術(shù)時(shí)，因時(shí)間倉(cāng)促，患者耐受差，往往不能做到標(biāo)準(zhǔn)的根治。目前，我們認(rèn)為在完成術(shù)前的檢查及評(píng)估后，通過(guò)腸鏡的引導(dǎo)下放置結(jié)腸支架，先結(jié)腸梗阻；通常情況下，當(dāng)成功放置支架后，梗阻患者的急性癥狀便能快速緩解，僅存有輕微的腹瀉現(xiàn)象，尤其是體質(zhì)虛弱的老年患者，梗阻解除后，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，恢復(fù)進(jìn)食，情況穩(wěn)定后再腹腔鏡下手術(shù)，患者創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，更安全。通常，當(dāng)支架置入后梗阻完全解除4～5 d后，可再次給予術(shù)前評(píng)估，以明確患者有無(wú)手術(shù)的禁忌證，最后決定是否實(shí)施腹腔鏡的手術(shù)。

總之，腸鏡和腹腔鏡的聯(lián)合處理結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻具備顯著優(yōu)勢(shì)，充分的術(shù)前檢查與評(píng)估后，先行結(jié)腸支架的置入，不僅可使患者迅速解除梗阻，而且還是腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理的重要手段，可以提高手術(shù)耐受性，更安全，更微創(chuàng)，更快恢復(fù)，更少并發(fā)癥，避免二期手術(shù)。

[1]蔡開(kāi)琳,燕普,王繼亮,等.結(jié)直腸癌合并腸梗阻的腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)(附14例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(12):1271-1277.

[2]尚培中,賈國(guó)洪,苗建軍,等.鎳鈦記憶合金支架與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合治療結(jié)直腸癌伴腸梗阻34例分析[J/OL].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2010,4(4):396-400.

[3]韓文健,王博,吳河水,等.支架植入一期吻合術(shù)在左側(cè)結(jié)直腸癌合并腸梗阻中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志,2011,20(10):1127-1128.

[4]查勇,寸英麗,黃云超,等.內(nèi)鏡治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻28例的體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(2):192-194.