34例甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床病理分析

李寶慧

（內蒙古通遼市醫院病理科，內蒙古 通遼 028000）

甲狀腺乳頭狀微小癌是指直徑小于或等于1 cm的乳頭狀癌，有時小至在顯微鏡下才能發現。因其體積小，又無特殊癥狀，而很少在臨床上發現，亦稱隱匿性癌。多數因其他甲狀腺疾病進行腺葉切除的標本內偶然被發現。本病女性多發，可發生頸部淋巴結轉移，但遠外轉移者甚少見。預后良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2007年1月至2012年12月手術切除的甲狀腺乳頭狀微小癌34例，其中男性6例，女性28例，男女之比為1∶4.7，年齡14～68歲，平均年齡43.2歲。其中2例因頸部腫物就診，9例經超聲檢查發現甲狀腺腫物手術，其余23例因其他甲狀腺良性疾病手術偶然發現。10例并發于結節性甲狀腺腫，6例并發于甲狀腺炎，4例并發開甲狀腺腺瘤，3例并發于毒性甲狀腺腫。全部病例均經冰凍切片檢查，31例經冰凍確診為甲狀腺乳頭狀微小癌行單葉甲狀腺根治術，31例中8例行同側淋巴結清掃，6例患者出現轉移，均為病灶同側淋巴結轉移。另3例因腫瘤大小＜0.5cm，冰凍切片漏診，后經石蠟切片及免疫組化確診。34例中有21例經隨訪5個月～5年，有4例復發后行甲狀腺全切及頸部淋巴結清掃，均健在。

1.2 方法

全部病例均經冰凍切片檢查，10%甲醛固定，每隔0.5 cm書頁狀切開，經脫水、石蠟包埋、HE染色、光鏡下檢查，所有病例均經做TG 、Calctonin、CK7、CK18、CK19、CK20、NSE、Syn、CD56、Ki-67、PCNA等免疫組化項目標記。抗體為單抗，即用型，購自北京中杉金橋生物技術有限公司，SP法，DAB顯色。復習全部切片及存檔資料并隨訪。

2 結果

2.1 肉眼所見

腫瘤直徑0.3～1.0 cm，平均直徑0.6 cm，多數邊界不清，無包膜，灰白色及棕黃色，粗糙細顆粒狀，有的呈放射狀瘢痕樣，質硬有砂礫感，有5例并發囊性變，2例鈣化明顯，34例中多病灶者6例，單病灶者28例。16例位于左葉，15例位于右葉，3例位于峽部。

2.2 鏡下所見

鏡下呈典型的乳頭狀癌組織結構和細胞學特征，癌組織為具有纖維血管軸心的真性乳頭構成，乳頭分級3～4級，長者有復雜分枝，細胞核呈毛玻璃狀，排列擁擠，其中15例見核內包涵體，13例見核溝。全部病例均有纖維間質反應。11例出現砂料體，分布在乳頭間質或癌組織的纖維間質內，有3例在癌組織周圍正常甲狀腺內見砂粒體。砂粒體呈圓形或同心圓狀結構，HE染色呈深藍色或黑色。

2.3 免疫組化

免疫組化結果：TG、TTF-1，CK7、CK18在所有病例中均不同程度的陽性表達，CK19腫瘤成分彌漫強陽性表達、小部分病列CK20、CD56弱陽性表達。Ki-67，PCNA所有病例從弱陽性到強陽性表達，Calcitonin、NSE、Syn均陰性表達。以上結果支持乳頭狀癌診斷。

3 討論

甲狀腺乳頭狀微小癌多發生于其他甲狀腺良性病變基礎上，本組23例，占總病例數的67%。因其腫瘤小，易切除干凈，一般只需單側甲狀腺葉切除，多發者或腫瘤較大者需進行同側頸部淋巴結清掃。Harach等認為腫瘤大小在5 mm以下，可為正常所見，不需治療[1]。對預后有影響的因素如下：①發病年齡在40歲以后者預后差。②腺外擴展者預后差。③腫瘤大者預后差。④包膜完整者預后好。⑤組織學亞型與預后有關，彌漫硬化型高柱狀細胞亞型侵襲性強，預后差。⑥頸部淋巴結轉移一般對預后影響不大，遠處轉移者（肺骨）對預后影響不利[2]。文獻指出甲狀腺乳頭狀微小癌出現區域淋巴結轉移與腫瘤大小和是否多發有關，較大病灶和多病灶容易發生轉移[3]。本組19例進行隨訪，4例復發，其中3例為多發病灶，1例腫瘤直徑1.0 cm。復發后行甲狀腺全切及雙側頸部淋巴結清掃。未發生遠處淋巴結轉移，均健在。

甲狀腺乳頭狀微小癌是甲狀腺腺乳頭狀癌的亞型。鏡下特點為具有纖維血管軸心的乳頭分枝，細長多分枝的乳頭結構，不規則排列的被覆上皮和大而異型的上皮細胞可作為診斷依據，砂粒體的形成是診斷乳頭狀癌的有利證據。毛玻璃核、核溝、核內包涵體是甲狀腺乳頭狀癌的特征性病變，可作為診斷依據，但不能作為必不可少的依據，因為還有相當部分甲狀腺乳狀微小癌缺少上述形態特征。在結節性甲狀腺腫的增生結節或甲狀腺腺瘤囊性變區域常常見到乳頭形成，增生活躍可形成結節或充滿腺腔，有時形成不完整囊壁，與甲狀腺乳頭狀微小癌鑒別要點如下：①乳頭狀癌的乳頭有復雜的分枝，乳頭細長，組織切片中見多數乳頭斷面。乳頭間質常見砂粒體；乳頭狀增生則多為寬乳頭，中間無明顯纖維血管束而常見成熟的濾泡，砂粒體非常少見。②乳頭狀微小癌被覆單層或復層柱狀癌性上皮，排列不齊，極向紊亂，核異型，如出現核溝、核內包涵體容易確診；乳頭狀增生的乳頭被覆單層立方上皮排列整齊，無核異型 ，不見毛玻璃核、核溝或核內包涵體。③乳頭狀癌常見侵犯包膜及周圍組織；乳頭狀增生無侵犯行為。對于HE切片診斷困難時，可借助于免疫組化檢查，CK19在甲狀腺乳頭狀癌診斷和鑒別診斷上有重要意義。新近研究表明，CK19在典型和其他型甲狀腺乳狀癌中強陽性表達，而在正常甲狀腺濾泡、濾泡癌、甲狀腺腺瘤、伴乳頭狀增生的結節性甲狀腺腫中不表達或弱表達，說明CK19表達在甲狀腺乳頭狀癌診斷上具有一定特異性[4]。本組34例標記CK19均彌漫強陽性表達，陽性率100%，支持甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷。

甲狀腺乳頭狀微小癌體積小，臨床無特殊癥狀，且大部分并發于其他甲狀腺良性病變基礎上，文獻報道甲狀腺乳頭狀微小癌在甲狀腺手術切除標本中檢出率為3%～24%[5]。所以術中冰凍切片檢查顯得尤為重要，冰凍切片檢查要求病理醫師仔細觸摸腫瘤質地，對每一個結節都作每隔0.5 cm書頁狀切開，仔細觀察，對灰白色，纖維斑痕樣結節和觸摸到的小結節均需取材，有鈣化者取鈣化周圍組織，多取材，連續切片，細致閱片，提高甲狀腺乳頭狀微小癌檢出率，減少誤診和避免醫療糾紛。

[1]回允中.診斷外科病理學(上)[M].3版.北京:北京大學醫學出版社,2001:540.

[2]劉復生,劉彤華.腫瘤病理學[M].北京:北京醫科大學出版社,1997:1328-1329.

[3]陳健智,姚岐.甲狀腺微小癌的病理診斷與淋巴結轉移相關因素分析[J].陜西醫學雜志,2011,40(8):1058.

[4]侯剛,李道勝.甲狀腺微小癌的快速冷凍切片診斷及免疫組化分析[J].診斷病理學雜志,2007,14(2):31.

[5]肖仲賢,于杰,李留崢,等.甲狀腺乳頭狀微小癌36例臨床分析[J].嶺南現代臨床外科,2007,7(1):35-36.