門診處方點評與合理用藥的分析

喬適雨

（江蘇省泗洪縣人民醫院藥劑科，江蘇 宿遷 223900）

根據《處方管理辦法》及《醫院處方點評管理規范（試行）》要求[1]，現對我院2012年5月至2013年1月門診處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，為醫院有針對性地尋求解決的辦法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2012年5月至2013年1月處方，每月抽取門診處方300張（西藥房處方200張，急診藥房處方100張），總共2700張（根據醫院處方點評管理規范進行取樣），樣本覆蓋門診各科，因而具有代表性。《處方管理辦法》規定處方評價的主要標準是處方點評基本指標、處方格式和合理用藥。

1.2 處方格式

下列各項有缺項、不正確、簡寫或涂改不清的均為格式不規范處方：科別、姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、開具日期、診斷、品名、劑型、劑量、規格、單位、用法用量、醫師、藥學人員簽名。

1.3 合理用藥

包括處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法、劑型與給藥途徑是否合適；遴選藥品是否適宜；聯合用藥是否合理；是否有重復給藥；是否有配伍禁忌或不良相互作用；其他用藥不適宜情況。

1.4 分析方法

將每月300張處方匯總，以醫院處方點評管理規范（試行）、《處方管理辦法》、公開出版的醫藥學書籍、《新編藥物學》《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關藥品說明書和文獻資料的相關規定及經驗作為判斷標準，臨床藥學室人員進行分工點評，對存在問題的每一張處方臨床藥學室集體進行討論、判斷，并匯總到《醫院處方點評管理規范》中“處方點評工作表”進行統計分析。

2 結果

2.1 存在問題

不合格處方總體情況如下：第一季度、第二季度、第三季度不合格處方占抽取處方百分率分別為25.33%、19%、27.78%。

2.2 不合格處方問題統計

不合格處方包括兩類，A類是格式上的；B類是從生物藥劑學和藥動學、藥理學與治療學方面看存在不適宜的[2]。具體項目如下：

2.2.1 A類不合格處方問題分類統計結果

①處方的前記內容缺項：第一季度20張（2.22%），第二季度7張（0.78%），第三季度0張；②簽名、簽章的留樣不一致或未簽章、簽章不清楚：第一季度21張（2.33%），第二季度24張（2.67%），第三季度7張（0.78%）；③藥師未簽章或簽章不清楚：第一季度6張（0.67%），第二季度0張，第三季度29張（3.22%）；④開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全：第一季度11張（1.22%），第二季度8張（0.89%），第三季度7張（0.78%）；⑤臨床診斷不合理：第一季度1張（0.11%），第二季度0張，第三季度0張；⑥藥品劑量規格書寫不規范：第一季度0張，第二季度3張（0.33%），第三季度0張；⑦處方修改未簽名：第一季度0張，第二季度4張（0.44%），第三季度8張（0.89%）；合計：第一季度59張（6.56%），第二季度46張（5.11%），第三季度51張（5.67%）。

2.2.2 B類不合格處方問題分類統計結果

①抗生素使用不合理：第一季度35張（3.89%），第二季度25張（2.78%），第三季度24張（2.67%）；②適應證不適宜：第一季度55張（6.11%），第二季度66張（7.33%），第三季度105張（11.67%）；③遴選藥品不適宜：第一季度16張（1.78%），第二季度4張（0.4%），第三季度1張（0.11%）；④用法、用量不適宜：第一季度84張（9.33%），第二季度75張（8.33%），第三季度110張（12.22%）；⑤重復用藥：第一季度12張（1.33%），第二季度0張，第三季度0張；⑥聯合用藥不適宜：第一季度1張（0.11%），第二季度2張（0.22%），第三季度0張；合計：第一季度203張（22.56%），第二季度172張（19.11%），第三季度240張（26.67%）。

3 分析與討論

2007年5月1日實施的《處方管理辦法》對處方的書寫及格式作了明確的規定。臨床醫師在開具處方時應做到處方前記填寫完整清晰準確；正文的藥名應采用正規通用名，劑型、規格、用法用量書寫完整并且用藥合理、科學，給藥途徑恰當，處方后記填寫應規范完整[3]。從統計結果看出不合格處方在每一季度所占比例各不相同，分別占6.56%，5.11%、5.67%。從3個季度的縱向比較來看，第二季度處方不合格率較低，而第一季度處方的不合格率較高。問題主要集中在以下幾個方面。

處方前記是記錄門診患者個人信息的重要部分，如果此部分內容書寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時帶來困難，并無法有效追蹤患者的用藥情況[4]。正文部分是處方的核心，它直接關系到患者用藥的安全有效，因此醫師必須根據臨床診斷、藥品的適應證及不良反應、患者的個體差異，認真并正確書寫。處方是具有法律效應的文書，因此醫師在開具處方時，無論是患者的信息、疾病的診斷還是后記的簽名蓋章都應該認真、嚴謹對待，調劑藥師也應該認真審方、仔細核對后簽名蓋章。

可以看出影響處方質量的主要問題不僅涉及的內容較多，而且在所列舉的問題中有的直接影響到患者用藥安全，因此，必須給予高度重視。抗生素使用不合理主要表現在選藥起點高，沒有明確診斷、指征使用抗菌藥物[5]。我院適應證不適宜處方占有很大的比例，且呈逐漸增高的趨勢，無適應證的盲目用藥存在較大的醫療隱患，所以要求醫師開具處方時應嚴謹、科學。用法、用量不適宜問題集中在抗生素使用方法不合適、兒童用藥劑量偏大、中成藥不按說明書、外用藥物使用劑量書寫太過隨意等方面。用法、用量不適宜是處方分析中存在的最多問題，藥物的劑量和用法是醫師在藥物使用過程中必須掌握的一項技能，每一個藥物的用法、用量都是經過很多藥效學和安全性試驗得到的結果，具有科學性與法律性，因此臨床醫師在臨床上使用這些藥物的時候應該正確運用這些用法用量，不能隨意的加量使用，這樣既容易增加藥物的毒副反應，也容易造成藥物的耐藥。

重復用藥問題主要是集中在中成藥制劑的重復使用上以及一些抗生素的聯合使用。一些處方將大部分組成相同或功效相同的中藥制劑一起使用很明顯是不合理的。如診斷為“痹癥”，處方用藥為關節止痛膏和奇正消痛貼一起用；還有一些抗菌譜類似的抗生素聯合使用，例如診斷為“上感”，處方用藥為頭孢他啶靜滴和頭孢克肟口服聯合使用（二者均為頭孢類抗菌藥物，其抗菌譜相似，用其中一種藥物足以達到治療目的，二者合用不僅會增加不良反應的發生率，且加重患者經濟負擔，不符合“安全、經濟、有效、適當”的用藥原則）。上述可以看出重復用藥問題都集中在第一季度，第二、第三季度均未發現此類問題，說明通過處方點評重復用藥問題已得到醫師的高度重視。

聯合用藥不適宜，如左氧氟沙星與奈替米星聯用（左氧氟沙星為喹諾酮類，奈替米星為氨基苷類，二者均具有耳毒性、腎毒性和神經肌肉阻滯的潛在毒性，聯用可導致毒性增強[6]）。可以看出聯合用藥不適宜問題所占比例較少，但仍需臨床醫師不斷加強臨床藥物知識的學習，杜絕聯合用藥不適宜情況的發生。

綜上所述，通過本次門診處方點評，發現我院門診處方在格式、用藥合理性方面有所改善，但仍存在一些問題。主要原因是臨床醫師對處方管理條例不夠熟悉以及對藥物合理應用知識掌握不夠全面。在判斷處方用藥合理性上，因臨床藥學人員無法閱讀門診病歷系統中患者病情、檢驗、影像等檢查結果等，故在用藥合理性方面可能會有失偏頗，因而只能為廣大臨床提供參考。但是處方格式的問題是客觀存在的，值得醫師們引起重視。因此建議臨床醫師應加強對處方管理辦法的學習，同時加強對臨床藥物學知識的學習。藥師應在審核處方時幫助醫師避免不合理用藥的發生，發揮監管和把關的作用。同時希望醫院藥物與治療學和醫療質量管理委員會應研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

[1]李斌,區林華.處方點評對處方質量的影響[J].今日藥學,2010,20(2): 38-40.

[2]周新,劉瑞凝.門診處方點評實踐及用藥分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2010,10(1):87-89.

[3]唐捷,羅小波.醫院門診處方點評情況分析[J].西部醫學,2010,22(7): 1238-1239.

[4]黃秀純,吳雪榮.門診處方點評與不合格處方分析[J].醫藥導報,2009,28(7): 960-963.

[5]莊將協,林明瑞.糾正不合格處方,規范處方點評[J].海峽藥學,2010,22(6): 211-213.

[6]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].16版.北京:人民衛生出版社,2007: 44-45.