插管全麻在食管異物取出術中的臨床應用探討

劉業寧 司徒健聰 關國能 方朝新

（開平市中心醫院耳鼻咽喉科，廣東 開平 529300）

在耳鼻咽喉科常見的急癥中，食管異物較為常見。如果條件允許，需及時行食管鏡下食管異物取出術。如果拖延手術可能繼發感染引起食管穿孔、食管支氣管瘺或刺穿主動脈弓引起大出血等嚴重的并發癥，可危及生命。臨床上常采用全麻或表麻下經硬食管鏡下異物取出術，其中表面麻醉時小兒精神緊張、恐懼不能合作，老年患者一般合并心腦血管疾病，清醒狀態下易誘發基礎疾病加重，頸部粗短的患者表麻時肌肉緊張暴露困難，易繼發食管穿孔。筆者就兩種麻醉下經硬食管鏡下異物取出術進行對比觀察，探討插管全麻在食管異物取出術中是否更值得臨床推廣。其結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2009年1月至2013年1月期間，我科因食管異物住院的90例患者中，男55例(占61.1%)，女35例(占38.9%)；年齡最小5歲，最大89歲，平均52.34歲。動物類異物(魚刺、雞骨、鵝骨、豬骨、肉片等)共67例(占74.44%)；金屬類異物(包括硬幣、別針、鐵釘、銅片、圖釘等)共15例(占16.67%)；化學合成類異物(包括玻珠、塑料片、塑料瓶蓋、義齒等)共5例(占5.56%)；植物類異物(包括話梅核、杏核、荔枝核、龍眼核等)共4例(占3.33%)。其中病程短則2 h，長則1周。所有患者均因誤吞異物后吞咽疼痛、吞咽困難而在我科急診，并查食管吞鋇掛棉確診食管異物存留。90例患者中隨機抽樣分為全麻組及表麻組，其中全麻組40列，表麻組50例。兩組樣本個體間的差異性（如年齡、性別、病程等）沒有統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法

無論表面麻醉還是全身麻醉均于術前半小時按每千克體質量劑量肌注魯米那鎮靜，肌注阿托品減少黏膜腺體分泌。其中全身麻醉組常規靜脈注射咪唑安定0.06 mg/kg，芬太尼0.5 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導麻醉后再行氣管插管麻醉。表面麻醉組則用1%地卡因行咽部黏膜表面麻醉后含服2%利多卡因凝膠加強表麻效果。

1.3 評價標準

對比觀察兩組不同麻醉方法下行食管鏡下食管異物取出術中并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析

兩組樣本的計數資料的比較采用χ2檢驗，若P<0.05則有統計學意義。

2 結果

氣管插管全身麻組有7例發生并發癥，發生率為17.5%，其中黏膜損傷3例，有3例未能夠一次順利取出，1例發生上切牙松動。無食管穿孔發生。表面麻醉組有34例發生并發癥，發生率為68.0%，其中17例為單純黏膜損傷，8例未能一次取出，4例滑入胃中，3例切牙松動或義齒松脫，2例食管穿孔。兩組樣本并發癥發生率比較有顯著性差異(χ2=22.8，P<0.01)，氣管插管全身麻醉組并發癥發生率較低。患者無抵抗，進鏡操作更簡便，更值得臨床推廣。

3 討論

食管異物是耳鼻咽喉科常見的急癥，常見于成年人。其中以魚骨最常見，雞骨、鵝骨、豬排骨次之。主要由成年人進食時注意力不集中、進食匆忙、未仔細咀嚼就吞咽引起，而幼童則常?？谥泻锿嫠?、飲食過快、囫圇吞咽所致。老年人多因假牙咀嚼時感覺不靈敏，或睡熟時松動的假牙脫落而誤咽形成食管異物。食管共有三個狹窄：第一個狹窄位于食道的起端，即咽與食道的交接處，相當于環狀軟骨和第6頸椎體下緣，由環咽肌和環狀軟骨所圍成，距中切牙約15 cm；其中環咽肌下方形成的三角形間隙稱為環咽肌下三角，該三角系食管全程最薄弱部位。且第一狹窄前有環狀軟骨弓，后有環咽肌強有力的收縮，是食管三個狹窄中最狹窄處，故食管異物最容易發生于此。同時其后壁最薄弱，所以食管穿孔也最易發生于此。第二個狹窄在食道入口以下7 cm處，位于左支氣管跨越食道的部位，相當于胸骨角或第4、5胸椎之間的水平，由主動脈弓從其左側穿過和左支氣管從食道前方越過而形成，該部位是食道內異物易存留處，距中切牙約25 cm；因食管前壁與主動脈弓緊貼，如異物為魚刺等尖銳細小異物時，則有刺破主動脈弓引起大出血可能，一旦發生大出血病死率極高[1]。第三個狹窄是食道通過膈肌的裂孔處。當左心房出現病理性擴大時，第三個壓跡更為顯著，距中切牙約40 cm。食管異物主要發生于以上三處狹窄處，且發生率依次遞減。行食管異物取出術時麻醉方式主要為表面麻醉及氣管插管全身麻醉：在以前絕大多數食管異物患者選擇的是表面麻醉后進行食管鏡下探查及異物取出術，但在表麻的麻醉狀態下行手術時患者均有惡心、咳嗽、憋氣發紺等不適，術時患者痛苦不堪，甚至頻死感，術后咽部疼痛、吞咽異物感比較明顯，有些患者甚至出現長時間吞咽異物感。如果該患者頸部粗短、體胖、精神高度緊張時，表面麻醉下手術很難成功。則需要采取氣管插管全身麻醉。對合并高血壓病、冠心病、糖尿病患者表面麻醉時，引起心腦血管意外風險更大，而氣管插管全身麻醉時可明顯降低相應風險[2]。根據兩個樣本病例對比分析，其中表面麻醉組共有17例患者術后有不同程度的黏膜損傷，主要因為表面麻醉下患者有惡心、咳嗽、憋氣發紺甚至頻死感等不適，故不自主掙扎、抵抗，加上食管入口緊閉進鏡困難或反復進鏡損傷食管黏膜。其中有3例患者因頸短且合并頸椎病表面麻醉不充分咽反射敏感，不合作，被硬食管鏡擠壓，導致上切牙松動或脫落。其中1例患者因食管入口暴露不充分，進鏡困難，患者抵抗劇烈反復進鏡發生食管后壁穿孔，其中1例患者表面麻醉下取異物時，因異物尖銳在取異物的過程中，合并食道痙攣，異物刺破食道前壁引起食管周圍炎消炎對癥治療后炎癥可控制。經過兩個樣本并發癥發生的情況，我們認為氣管插管全身麻醉后硬管食管探查及異物取出術在治療食管異物中是安全有效的[3]。近年來，氣管插管全身麻醉技術的逐漸成熟，因全麻本身引起的并發癥逐步減少，全身麻醉已經成為一種安全有效的麻醉方式，而氣管插管全身麻醉下硬質食管鏡下取出異物成為治療食管異物的主要方法[4]。因并發癥較表麻麻醉狀態下少，進鏡操作方便，患者無抵抗，故值得臨床推廣。

[1]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻喉科學[M].北京:人民衛生出版社,1998:597-599.

[2]黃林君,廖輝,李曉玲.不同麻醉方法用于老年患者食管異物取出的臨床研究[J].中外醫學研究,2009,7(9):1-3.

[3]黃業武.全麻與表麻下食管異物取出術的療效對比分析[J].右江醫學,2010,38(2): 149-150.

[4]毛弈韜,聶智櫻,楊福偉,等.食管異物引起嚴重并發癥的臨床分析[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志,2012,32(12):20.