伽瑪刀治療聽神經瘤失敗后再手術的方法及療效分析

胡祥華* 亓紅香 車現鋒

（淄博萬杰腫瘤醫院神經外科，山東 淄博 255213）

伽瑪刀治療聽神經瘤失敗后再手術的方法及療效分析

胡祥華* 亓紅香 車現鋒

（淄博萬杰腫瘤醫院神經外科，山東 淄博 255213）

目的探討伽瑪刀治療聽神經瘤失敗后再行手術治療的方法及其效果。方法20例聽神經瘤患者接受伽瑪刀治療后不同時期復查MRI發現腫瘤繼續生長或臨床癥狀加重，采用枕下乙狀竇后入路行聽神經瘤切除術。結果術中發現腫瘤與面神經及周圍結構粘連明顯。腫瘤全切及近全切除共18例（占90%），次全切除共2例（占10%）。面神經解剖保留18例（占90%），功能保留16例（占80%）。結論采用枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術是挽救伽瑪刀治療聽神經瘤失敗后的有效方法，面神經功能保護滿意。

聽神經瘤；顯微手術；伽瑪刀

聽神經瘤（acoustic neuroma）大多起源于前庭神經鞘膜的雪旺氏細胞，由于聽力損害往往是最常見和最早出現的癥狀，因此傳統上稱之為聽神經瘤，也可稱為前庭神經鞘瘤（vestibular schwannoma）。聽神經瘤的主要治療方法是顯微手術切除。隨著立體定向放射外科的發展，經伽瑪刀治療聽神經瘤的病例越來越多。伽瑪刀治療的目的是抑制腫瘤的遠期生長，保護面聽神經、耳窩及其他顱腦神經功能，維持或改善患者的生活質量。少部分患者經伽瑪刀治療后出現腫瘤繼續生長、復發或癥狀加重等情況，需再行顯微手術切除腫瘤。2000年～2013年期間，我院采用顯微手術治療經伽瑪刀治療聽神經瘤失敗患者20例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例中，男12例，女8例；手術時的年齡25～70歲，平均51.3歲；伽瑪刀治療至手術時間6～128個月，平均49.8個月，中位時間27.5個月；＞5年的4例。伽瑪刀治療前腫瘤最大直徑2.1～3.2 cm，平均2.8 cm。術前腫瘤最大直徑平均3.6 cm。腫瘤邊緣劑量9～15 Gy，平均12.8 Gy；等劑量曲線40%～50%。

1.2 臨床表現

顱內壓增高癥狀20例，主要表現為頭痛、頭暈伴惡心嘔吐、視乳頭水腫；小腦及腦干受壓出現走路不穩、共濟失調18例。臨床首發癥狀主要表現為患側聽力進行性下降伴耳鳴，根據腫瘤侵犯不同部位將臨床表現分為如下幾個方面：聽神經受損20例，主要表現為聽力下降、耳鳴伴眩暈；面神經受損3例，以周圍性面癱伴面肌抽搐為主要癥狀；三叉神經受損3例，表現為面部感覺異常，麻木為主，痛覺減退；尾組腦神經受損2例，表現為聲音嘶啞，吞咽困難，飲食嗆咳，同側咽反射麻痹等癥狀。

1.3 影像學檢查

術前MRI檢查腫瘤明顯增大的13例；腫瘤反應性膨大或伴灶周水腫加重4例；腫瘤基本無變化但周邊囊變形成3例；伴梗阻性腦積水11例。

1.4 手術方法

均采用枕下-乙狀竇后入路開顱行腫瘤切除。耳后直切口，長約10 cm，上至橫竇上方2 cm，下至下頜角水平，切口下方向中線處偏斜。枕骨鱗部鉆孔，銑刀銑開，形成4.0 cm×5.0 cm大小骨瓣，上方至橫竇下緣，外側至乙狀竇后緣，下方至枕骨大孔。先放枕大池腦脊液，待腦壓下降后再牽拉小腦外側壁顯露腫瘤。術中先瘤內取瘤，待腫瘤體積縮小后再分離腫瘤及周邊結構。在高倍顯微鏡下先分離腫瘤下級與后組腦神經和小腦后下動脈之間的粘連，再分離腫瘤與小腦腹側面和腦干的邊界。找到面神經的起始部，沿腫瘤表面仔細分離受壓變扁的面神經，然后分離切除腫瘤上級和前部，最后切除內聽道腫瘤。手術過程在面神經監測下操作。術后骨瓣復位。

2 結 果

手術難度明顯增加，術中見腫瘤與周圍組織、面神經及腦干有明顯粘連。腫瘤切除程度≥95%歸為近全切除，腫瘤切除程度≥90%歸為次全切除[1]。腫瘤全切或近全切除共18例（占90%），次全切除共2例（占10%）。面神經解剖保留18例（占90%），功能保留16例（占80%），術后隨訪6個月面神經功能H-B分級I、Ⅱ級11例（占68.80%），Ⅲ、Ⅳ級5例（31.2%）；術前有可用聽力4例，術后有2例保存。術后顱內壓增高癥狀全部緩解，走路不穩、共濟失調等小腦癥狀全部緩解。三叉神經及尾組腦神經受損癥狀不同程度緩解。圍手術期無死亡病例，腦脊液漏1例，二次手術修補后均好轉；尾組腦神經麻痹1例，隨訪6個月后癥狀緩解。

3 討 論

近年來隨著顯微外科和伽瑪刀放射外科技術的發展和成熟，聽神經瘤治療目的已從控制腫瘤為主轉變為注重患者生存質量及盡量保存面聽神經功能。目前多數學者均認為：對首發或復發的小型或中型聽神經瘤，放射外科是有效的治療手段，而在這之前進行一段時間觀察隨訪是必要的[2]。Yang等進行的meta分析匯總了5825例患者，平均隨訪時間為41.2個月，結果顯示平均腫瘤控制率為94%，聽力保留率為57%，這一結果不受患者年齡和腫瘤大小的影響[3]。同一作者對面神經保留率進行的meta分析，匯總了2204例患者，平均隨訪時間為54.1個月，最終顯示平均腫瘤控制率為82.7%，而面神經功能良好率為（House–Brackmanngrade 1，2）為96.2%。確定影響面神經保護的因素有：①腫瘤大小：②患者年齡；③邊界劑量[4]。同時有研究證實放射外科治療不適用于＞3 cm的聽神經瘤[2]，因為治療后6個月內腫瘤體積會持續增大，從而加重腫瘤對周圍神經和腦干的壓迫[5]。本組4例術前影像學檢查顯示腫瘤反應性膨大或腫瘤周邊水腫加重患者，伽瑪刀治療前腫瘤最大直徑均在3.0 cm左右，手術時間在伽瑪刀治療后1年以內。癥狀加重時間在伽瑪刀治療后3個月左右出現，經反復脫水及激素治療效果不佳，選擇開顱手術。多數研究顯示立體定向放射外科治療聽神經瘤的控制率在90%以上。當腫瘤出現復發、囊變增大及周邊腦水腫加重而引起顱內壓增高癥狀或嚴重走路不穩共濟失調等小腦癥狀時，開顱手術不可避免。

本組病例均采用枕下-乙狀竇后入路，該入路是神經外科醫師最熟悉、最常用的手術入路，經此入路可切除任何大小的腫瘤，最大程度的達到面部神經和耳蝸神經的解剖保留[6]。手術末可磨除內聽道后壁顯露內聽道腫瘤，以彌補此手術入路的不足。聽神經瘤經伽瑪刀治療失敗后常伴有腦積水，加之局部腫瘤壓迫及周邊小腦組織水腫，骨瓣打開后，硬膜張力高。為避免急性腦膨出，剪開硬膜時先于骨窗外下方，靠近枕骨大孔處剪開硬膜2.0 cm，撕破蛛網膜，緩慢放出枕大池腦脊液，經放射治療后腫瘤與周邊組織發生粘連，放腦脊液時特別注意保護尾組腦神經。待腦壓下降后，再“C”形剪開硬腦膜牽開小腦顯露腫瘤。腫瘤暴露困難或小腦牽拉嚴重者，可切除小腦外1/3而不影響小腦功能。由于面神經位置的不確定性，顯露腫瘤后，用電生理監測探子探測腫瘤背側，確認無面神經后再切開蛛網膜和腫瘤包膜，瘤內去除大部分腫瘤后再分離腫瘤周邊。經伽馬刀治療后腫瘤與面聽神經，腦干及其他周邊結構粘連嚴重，極易造成神經損傷，手中操作時要更加謹慎。

經伽瑪刀治療失敗后的聽神經瘤手術策略與常規聽神經瘤的手術切除基本相同。但是由于放射治療后腫瘤與神經及周邊結構粘連明顯，手術難度增加，對面聽神經的保護更加困難。特別是一些巨大型腫瘤，面聽神經被壓成薄膜狀與腫瘤包膜粘連在一起，分離時充分利用電生理監測辨別神經的位置和走行，勉強分離會影響神經的完整性時，則銳性將神經剪離瘤體，殘留少許腫瘤，以較好地保護面神經。分離面神經的方法是先找到腦干端，再顯露內聽道端， 最后在腦池段會師。我們發現腫瘤與面神經界面之間的粘連程度與面神經功能損傷成正相關：粘連越緊密，分離界面越困難，損傷面神經的可能性越大。Friedman等[7]報道73例經放射治療失敗的聽神經鞘瘤再手術病例，全切79.5%，近全切5.5%，部分切除15.1%，面神經功能保留率85.7%。本組病例腫瘤全切或近全切除共18例（占90%），次全切除共2例（占10%）。面神經解剖保留18例（占90%），功能保留16例（占80%），術后隨訪6個月面神經功能H-B分級I、Ⅱ級11例（占68.8.0%），Ⅲ、Ⅳ級5例（31.2%）。近年來國內外大宗顯微外科治療聽神經瘤病例報告全切除率在85.3%～98.0%之間，面神經解剖保留率在73.5%～98.5%，面神經功能保留率在51.0%～98.2%之間[8]。可見伽瑪刀后再手術與直接手術的病例對面神經的保護差別不大，但術中操作難度增加。

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Microsurgery and Gamma Knife Radiosurgery for Huge Acoustic Neuromas

HU Xiang-hua*, QI Hong-xiang, CHE Xian-feng
(Department of Neurosurgery, Zibo Wangjie Cancer Hospital, Zibo 255213, China)

ObjectiveTo investigate the microsurgery method and effect of recurrence acoustic neuromas after gamma knife treatment.Method20 patients with tumor recurrence after treated with gamma knife. The sub-occipital retrosigmoid approaches were used in all patients to removal the tumors.ResultsThe tumors were adherent to facial nerve and brainstem evidently. Total or near total tumor resection was achieved in 18 cases(90%), and subtotal resection in 10 cases (10%). The anatomical integrity of the facial nerve was preserved in 90% of the cases. At last follow-up, 80% of all patients had excellent or good facial nerve function.ConclusionAcoustic neuromas treated with gamma knife might recurrence with different interval. Trans-labyrinthine removal could be an effective salvage surgery, and the postoperative facial nerve function is satisfactory.

Acoustic neuroma; Microsurgery; Gamma knife

R739.61

B

1671-8194（2014）22-0253-02

*通訊作者：E-mail：huxianghua3 @126.com