重癥急性胰腺炎個體化治療的臨床分析

李鵬程

（中國石油遼化總醫院普外科，遼寧 沈陽 111003）

重癥急性胰腺炎個體化治療的臨床分析

李鵬程

（中國石油遼化總醫院普外科，遼寧 沈陽 111003）

目的總結重癥急性胰腺炎（SAP）個體化治療的臨床經驗。方法回顧分析中國石油遼化總醫院1993年1月至2013年1月收治的SAP185例臨床病例資料。結果保守治療112例，死亡9例（8.0%），死亡主要原因為嚴重感染、中毒性休克和多器官功能衰竭（MODS）；手術治療73例，死亡19例（26.0%），死亡主要原因為胰腺壞死感染、腹腔內出血、MODS和消化道瘺。結論①SAP應首先以加強重癥監護和重要功能的保護，不強調早期手術，盡早改善腸道功能對改善SAP局部癥狀和體征及保護重要臟器功能有重要意義；②對膽道有梗阻的、暴發型的、微循環障礙的、合并中晚期妊娠的SAP以及胰腺壞死組織并發感染的，則主張積極手術。

重癥急性胰腺炎；個體化；治療

SAP的病死率高，在治療方面，自Hollender及Ranson[1,2]提出對重癥胰腺炎宜避免早期手術以來，大多數學者都傾向于采用“個體化治療方案”。SPA起病急，病情進展快，并發癥多，病程長，預后差。除了該病本身所具有的復雜性和兇險性之外，還與我們經驗不足有關。中國石油遼化總醫院1993年1月至2013年1月收治的185例SAP，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組185例SAP，占同期收治的急性胰腺炎病例的17%，男126例，女59例。年齡21～76歲，平均41歲。住院天數15～188 d，平均33 d。SAP的診斷主要依據CT的影像學表現Bank標準和Ranson標準。

1.2 治療方法

本組185例中，保守治療112例，主要治療方法是禁食水、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗感染及防治水、電解質平衡紊亂的治療；手術治療73例，其中非重癥膽石性胰腺炎48例，重癥膽石性胰腺炎25例，行CT引導下穿刺引流51例，開放手術行膽囊切除、膽總管切開取石及T型管引流、胰腺壞死病灶清除、胰周引流術22例。①手術指征和時機：依照急性重癥胰腺炎“個體化”的治療原則[3]，根據不同病因和不同病期的特點選擇治療方法[4,5]。非膽石性胰腺炎在急性反應期均采用保守治療，治療過程中出現胰腺壞死感染者轉為手術治療。如果能證實病灶中不含壞死組織行穿刺引流，對包裹的壞死液化感染病灶行開放清除引流術。重癥膽石性胰腺炎有膽道梗阻者行急診手術，或行內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）并內鏡下Oddi括約肌切開和鼻膽管引流術；無膽道梗阻者如出現胰腺壞死并發感染則轉為手術治療，否則后期行膽道探查、膽囊切除術。②手術方法：選擇以操作簡單，對組織損傷少的術式。a.CT引導下的PTC 治療；b.開放手術采用傳統方法，行膽囊切除、膽總管探查及T型管引流，對充血、水腫壞死的胰腺包膜廣泛切開減壓、胰腺上下緣游離、松解，胰腺壞死組織清除，在小網膜囊、胰腺上下緣、腹膜后病灶清除區及盆腔放置多個引流管引流，選擇性進行放置空腸營養管和胃造瘺術。

2 結 果

保守治療112例，死亡9例（8%），死亡主要原因為胰腺壞死感染、腹腔內出血、MODS和消化道瘺。并發應激性潰瘍18例（12.3%）；假性囊腫21例（14.4%）。手術治療73例，其中非重癥膽石性胰腺炎48例，重癥膽石性胰腺炎25例。死亡19例（26.0%），死亡主要原因為胰腺壞死感染、MODS、腹腔內出血和消化道瘺，術后并發應激性潰瘍14例（19.2%）、假性囊腫12例（16.4%）、腹腔內出血2例（2.7%）、胰瘺26例（35.6%）、腹膜后殘余感染3例（4.1%）。

3 討 論

SAP病因復雜，是一個多因素參與的疾病。在SAP的治療上目前趨向于強調重癥監護和個體化綜合治療，以控制SAP的惡化，減少并發癥和降低病死率。實踐證明，SAP早期手術及擴大手術的治療措施并不能提高患者術后的生存率，其術后病死率仍高達40%～50%，應遵循重癥胰腺炎的“個體化”治療原則。我們在臨床實踐中認識到，SAP的治療應根據患者所處病程的不同時期來選擇相應的治療措施。SAP病程早期主要是急性生理功能紊亂，此期的治療重點應放在對液體復蘇、營養支持及抗生素應用及腎功能的維護方面。有資料表明，本期保守治療的病死率約為10%左右。如果在此期內進行手術治療，將加重患者急性生理功能的紊亂，反而增加病死率，而且此時正常組織與壞死組織界限不清，手術清除壞死組織困難，還增加了感染的機會，再次手術不可避免。因此，我們認為早期手術的指征為：①暴發型重癥急性胰腺炎；②膽道有梗阻的重癥急性胰腺炎；③合并中晚期妊娠的重癥急性胰腺炎；④微循環障礙的重癥急性胰腺炎。早期可采用CT引導下的PTC治療。早期開放手術主要開放手術采用傳統方法，行膽囊切除、膽總管探查及T型管引流，對充血、水腫壞死的胰腺包膜廣泛切開減壓、胰腺上下緣游離、松解，胰腺壞死組織清除，在小網膜囊、胰腺上下緣、腹膜后病灶清除區及盆腔放置多個引流管引流，選擇性進行放置空腸營養管和胃造瘺術。如果壞死性胰腺炎不手術，患者病死率幾近100%[6]。SAP的強烈手術適應證是胰腺壞死組織并發感染。胰腺壞死繼發感染一般發生在病程第2周以后，此時患者急性生理功能紊亂已渡過，壞死組織與正常組織界限逐漸明顯，并有壞死組織液化現象，較容易清除壞死組織，術中出血較少。但壞死組織不應過分清除，否則可能導致術中腸管損傷及大出血，必要時可再次手術處理，以減少手術并發癥的風險。SAP的胰周積液，多數病例可在短時間內自行吸收。如形成假性囊腫，除期待自然消散的可能，還有待囊壁的不斷成熟，應等待4～6周以后再進行處理。如胰腺假性囊腫已不可吸收且較大時，可于彩超或CT引導下經皮穿刺引流。可選擇靠近體表、界限清楚的病例。急性重癥胰腺炎的早期治療，實行個體化治療措施十分重要。嚴格掌握手術指證，可減少病死率，提高手術的成功率。

[1] Hollende LF,Vayre P. Current ideas in the treatment of severe acute pancreatitis[J]. J Chir (Paris),1989,126(2):95-102.

[2] Ranson JC.The role of surgery in the management of actoe pancreatitis[J].Ann Surg,1990,211:382.

[3] 嚴律南.重癥急性胰腺炎的治療觀點:非手術、手術、個體化? [J].中國實用外科雜志,2001,21(1):21-23.

[4] 張圣道,張臣烈,楊毓興,等.139例急性壞死性胰腺炎外科治療總結—治療觀點的演變[J].中華外科雜志,1991,29(4):54-55.

[5] 張圣道,張臣烈,湯耀卿,等.急性壞死性胰腺炎全病程演變及治療對策[J].中華外科雜志,1997,35(4):156-157.

[6] 唐承微.重癥急性胰腺炎合并胰腺假性囊腫的內鏡治療[J].中國實用外科雜志,2006,26(5):342.

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1671-8194（2014）22-0200-02