探討損傷控制性手術在原發性肝癌合并肝硬化中的臨床應用

申祝青

（懷化市第二人民醫院靖州縣靖州醫院，湖南 懷化 418400）

探討損傷控制性手術在原發性肝癌合并肝硬化中的臨床應用

申祝青

（懷化市第二人民醫院靖州縣靖州醫院，湖南 懷化 418400）

目的探討損傷控制性手術在原發性肝癌合并肝硬化中的臨床應用。方法選取2011年2月至2013年3月前來我院治療的原發性肝癌合并肝硬化患者70例，回顧性分析這些患者經損傷控制性手術治療后的臨床資料。結果所有原發性肝癌合并肝硬化患者經損傷控制性手術全部存活，術后發生10例并發癥，其中3例切口感染，3例中度腹水，2例肺部感染，2例胸腔積液，10例經過保守治療均治愈。結論損傷控制性手術選用合適的術式治療原發性肝癌合并肝硬化可降低手術風險以減少病死率，并減少術后并發癥，具有一定的臨床應用價值。

損傷控制性手術；原發性肝癌合并肝硬化；臨床應用

損傷控制性手術在外科治療中作為一種新理念，近年來外科界頗為重視[1-2]。這種手術在救治嚴重創傷時保持的原則是盡量減少手術造成的創傷以及縮短手術所需時間。它適用于救治腹部臟器及多發性嚴重損傷、大出血、手術大創傷及高風險的危重患者。本文選取2012年2月至2013年3月前來我院治療的原發性肝癌合并肝硬化的70例患者，經過損傷控制性手術治療，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

70例原發性肝癌合并肝硬化患者，其中男45例，女25例，年齡在29～67歲，平均年齡為49.6歲。腫瘤位置：15例累及肝左葉，50例累及肝右葉，5例肝左右葉均累及。病灶數量：單個病灶64例，兩個及以上6例。腫瘤直徑：5 cm以下有43例，10 cm以上7例，其余20例在5～10 cm之間。所有患者均合并有肝硬化。患者入院時按Child-Pugh將肝功能分為A、B、C三個等級，分別為48、19、3例。入院后采取保守護肝治療保證患者在術前呈A級或B級。

1.2 方法

本組病例選用3種損傷控制性方法[1]治療原發性肝癌合并肝硬化患者。①Pringle間歇阻斷法 此種技術阻斷時間一般15～20 min，重度肝硬化患者不應超過15 min，如果一次阻斷沒有完全切除病變組織，還可采取常溫間歇阻斷，間歇3 min，每次阻斷15 min。其中42例使用此方法切除不規則肝葉。②選擇性肝血流阻斷法 解剖第一肝門，根據腫瘤位置決定阻斷肝葉血流的位置，以便完成切除肝葉的手術，其中有16例使用此種方法切除肝葉。③局部血流阻斷技術 腫瘤周邊使用肝針進行U形交鎖縫合，切除肝臟時使用手指壓迫止血。適用于肝臟表面或邊緣的小肝癌切除。12例患者使用此種方法。在肝實質性分離時優先采用CUSA，重度肝硬化使用鉗夾來減少術中出血量以縮短手術所需時間。縫合肝臟創面時盡量對攏，可減少創面出血或術后出現膽漏。如果創面不易縫合，可采用大網膜和鐮狀韌帶覆蓋、絲線縫合固定等方法。

2 結 果

70例原發性肝癌合并肝硬化患者經損傷控制性手術后均存活，無死亡病例。術后發生10例并發癥，其中有3例切口感染，3例中度腹水，2例肺部感染，2例胸腔積液，經過保守治療全部治愈。

3 結 論

原發性肝癌合并肝硬化在我國較為常見，傳統手術一般比較注重徹底性，對此類患者大多實施規則性肝臟切除，結果不僅手術往往需要時間較長，術中出血較多，而且肝組織也過多被切除。這些問題常導致術后出現并發癥，如重度黃疸、大出血、重度腹水、殘存肝代償能力不足甚至肝衰竭等狀況。損傷控制性手術理念原則是盡量采用小的創傷來獲取患者最大程度的康復[3-4]，所以頗受重視。

減少肝臟手術出血的最有效方法是采用第一肝門入肝血流阻斷，但是對于肝硬化患者來說入肝血流阻斷時間越長，肝細胞越易出現不可逆損害，甚至發生肝功能衰竭。此次研究中有42例原發性肝癌合并肝硬化患者使用Pringle間歇阻斷技術，術后恢復較好。此類方法較適合輕度肝硬化、腫瘤較小、術前肝功好及阻斷時間短的患者。這樣可以縮短手術所需時間、減少出血并可減輕對殘存肝組織的損傷。對于重度肝硬化患者，一般采取選擇性肝血流阻斷的方法，切除肝葉時還可聯合U型交鎖縫合，這樣可以有效減少術中出血量，健側肝臟保持正常血供，減輕再度損傷，預防術后殘存肝臟組織損傷致功能衰竭，此次研究有16例原發性肝癌合并肝硬化患者采用這種方法，效果較好。對于腫瘤位置在肝臟表面或處在邊緣的小型肝癌，實施切除手術時使用U型交鎖縫合和手指壓迫出血的方法行手術，可避免組織缺血而損傷肝臟，此次研究12例原發性肝癌合并肝硬化患者采取此種措施，效果較好。在手術過程中要使用恰當的切除方式，保留殘肝防止肝功衰竭，肝臟發生硬化時，儲備能力很弱，肝細胞的再生能力也較差，如果使用大規模規則性切除肝臟極易導致殘存肝代償不足引起肝衰竭。此次研究根據肝硬化嚴重程度及腫瘤大小及部位實施不規則切除有58例患者，還有局部切除12例患者，術后原發性肝癌合并肝硬化患者均沒有出現肝功衰竭的情況。肝切除手術在處理創面時要仔細對攏縫合，尤其對于創面間張力小的，盡量不要殘留死腔。如果創面間不易縫合，張力較大，可采用大網膜和鐮狀韌帶覆蓋、絲線縫合固定等方法，不可大塊縫扎或者反復縫合肝臟組織，避免加重損害肝細胞，造成肝組織壞死。

本文研究采用損傷控制性手術應用于治療70例原發性肝癌合并肝硬化的患者沒有出現死亡病例，全部存活，術后并發癥發生較少，且經過保守治療后均治愈。由此可見損傷控制性手術采取合適的術式治療原發性肝癌合并肝硬化可降低手術風險以減少患者病死率，并可減少術后并發癥，具有一定的臨床應用價值，值得在臨床推廣使用。

[1] 余繼海,許戈良,馬金良,等.損傷控制和加速康復外科理念在原發性肝癌合并肝硬化手術治療中的價值[J].肝膽外科雜志,2010,18(1):19-20.

[2] 黃文峰,石鵬,楊晶,等.損傷控制和加速康復外科理念在原發性肝癌手術治療中的療效觀察[J].中國醫藥導報,2012,9(21):70-71.

[3] 曹曉飛,劉慶宏,程國昌,等.應用損傷控制性理論治療原發性肝癌合并肝硬化的體會(附49例報道)[J].臨床外科雜志,2009,17(9):604-605.

[4] 儲文軍,馬大喜,朱建華,等.損傷控制性手術在嚴重肝臟外傷中的應用價值[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(4):275-276.

R735.7

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1671-8194（2014）22-0132-02