從肝論治心系疾病古文獻研究?

王錦平，張京春，劉 玥，趙瑩科，鄔春曉，張 惠，呂長霞

(中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心，北京 100091)

中醫基礎理論的各種著述、綜合性醫學著作乃至本草、方劑、醫案等著作中，都能發現對肝的生理特性、病理變化及其與心系疾病的諸多關聯與認識，但大多零散且缺乏系統全面的探討。本文對相關古代文獻進行初步梳理，進一步理解肝的病理生理機制，以期為從肝論治心系疾病提供理論支持。

1 肝的生理與病理

1.1 肝的生理特性與功能

肝五行屬木，通于春氣。肝主升發、性喜條達而惡抑郁、主筋，其華在爪，為罷極之本，藏血而舍魂。《內經》對其生理特點進行了簡潔的概述。《素問·六節藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣。”《臨證指南醫案》[1]華岫云的按語曰：“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽。”也有一些醫家，把肝之體用分別與肝藏血、主疏泄的功能對應起來，即肝以藏血為體，以疏泄為用，成為對肝臟生理功能的高度概括。后世對于許多理論進行了高度的概括，如周學海[2]：“肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂。”

元·朱丹溪首次正面提出“肝司疏泄”。《格致余論》[3]有載：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄是指肝具有疏通、暢達的生理作用，從而影響情志的變化、脾胃的運化、津血的運行等諸多方面。如《血證論》[4]：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，指出肝疏泄功能促進脾胃的消化功能。又如《讀醫隨筆》[2]中所述：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調暢而不病。”可見，肝的疏泄功能對人體氣機具有調暢作用。此外，肝之疏泄正常方可調暢氣機、水道通利。此外沖任與肝經有密切關系，肝氣調暢，則任脈通，太沖脈盛，月事以時下。

肝藏血主要表現在貯藏血液和調節血流兩個方面。正如《素問·五臟生成》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”此外內經中記載肝與天癸有非常密切的關系，故有“肝司血海”、“女子以肝為先天”的說法，旨在強調肝與女子生殖緊密相關。《靈樞·本神》有“肝藏血，血舍魂”的說法，由此可知肝藏魂，能夠調節精神活動。

1.2 肝的病理特點

肝之病理機制以肝氣常郁、肝陽易亢、陰血常虧為其特點。臨證每以疏泄不及或太過，藏血不足或失藏，升發不及或無制，風陽暴張或虛動為常見病機類型。

肝之為病，病機雖龐雜多變，但肝氣郁結為各種病機轉歸之根由。清·何夢瑤《醫碥》[5]有云：“百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作？一有怫郁，當升不升，當降不降，當化不化，或郁于氣，或郁于血，斯病作矣。”

對于肝風病機的認識《內經》病機十九條有“諸風掉眩皆屬于肝”的經典論述。后世對于肝風進行了充分論述，葉天士提出了著名的“陽化內風”學說，即“水弱木失滋榮，陽氣變化內風，乘胃為嘔，攻脅為痛”。葉天士認為“身中陽氣之變動”所致，指出肝風的病因病機或由于腎液少，水不涵木，虛風內動；或由于怒勞憂思，五志氣火交并于上，肝膽內風鼓動，上盛而下虛；或由于肝血腎液兩枯，陽擾風旋等，皆與厥陰肝木有關。

肝藏血的功能失司主要表現為肝血不足、血不歸藏兩方面。宋·嚴用和《濟生方》[6]曾有記載“肝不藏血于宮，宮不能傳血于海，所以崩中漏下。”另外肝血不足，則血不養目。在《諸病源候論》[7]中有“肝藏血，候應于目，產則血虛，肝氣不足，故目瞑也”。此外血不榮筋，則可出現筋肉攣急、屈伸不利的情況。

2 肝與心的關系

2.1 肝與心的生理聯系

王冰注《素問·五臟生成》有云：“肝藏血，心行之。”即心血充盈、心氣旺盛則血行正常；肝藏血充足亦有助于心行血。《血證論》[4]認為：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”《血證論·痞滿》[4]曰：“心下為陽明部分，乃心火宣布其化之地，君火之氣，化血下行，隨沖脈以藏于肝，即從心下而起。”同時肝之疏泄功能也發揮了重要作用，正如周學海在《讀醫隨筆》[2]中指出：“肝者，貫陰陽，統氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”；“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達，而正氣不結，邪無所客矣。”從中看出肝在氣血運行中有舉足輕重的作用，也說明肝、心兩臟關系密切。心主神志，肝主疏泄，兩臟功能均與情志活動密切相關。肝主疏泄調暢情志，《靈樞·邪客》亦云：“心者，五臟六腑之大主也，精神所舍也。”

2.2 肝與心的病理影響

《靈樞·口問》所謂“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”，情志所傷與肝、心二臟相關。《諸病源候論》[7]云：“汗血者，肝心二臟虛故也。肝藏血，而心主血脈，心之液為汗。肝是木，心是火，母子也。血之行，內在臟腑，外通經絡。勞傷肝心，其血脈虛者，隨液發為汗而出也。”表明心肝受邪導致血液運行障礙。心為君火，肝腎則藏相火，君火明則相火相安，君火動則每致相火妄動。明·周之干[8]曰：“心本君火也。君火之德寧，由肝木能中和。”可見心肝是互相制約的。

五臟疾病相互傳變，肝心為母子之臟。正如《雜病廣要·驚悸》[9]云：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁見，思想無窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以又從肝膽出治也。”吳昆在其著作《黃帝內經素問吳注》[10]中談到：“肝為心之母，肝病則心失養，心失養則神不守舍。”

心肝生理上的相關性決定了心肝在病理變化中相互影響，心肝兩臟通過經絡、氣血、五行、七情等多種因素相互影響。

3 心病從肝論治的理論與實踐概述

《內經》早有針刺足厥陰肝經行間、太沖穴治療心痛的記載。《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也，取之行間、太沖”，從針灸療法上表明心病可以從肝論治。張仲景創制酸棗仁湯治療虛煩失眠，后世醫家認為：“虛勞虛矣，兼煩則是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也，其過當責心。然心火之盛，實由肝氣郁而魂不安，則木能生火”，亦多運用酸棗仁湯治療心肝血虛所致失眠。《石室秘錄》[11]偏治法云：“然則宜治心包絡，何以責之肝也。肝屬木，心包絡屬或，肝木生心火，治肝木之寒，則心火有養而心包絡之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心火之余必能來生包絡，故不必救包絡而必先救肝。肝木得寒則澀而不舒，散肝中之邪即所以散包絡之邪也。”即從暖肝散寒、溫經脈治療心痛。此外對于許多心系疾病，陳士鐸倡導心肝同治，得到后世諸多醫家的推崇。如《石室秘錄·傷寒相舌秘法》[11]260曰：“見舌紅而有白點者，乃心中有邪也，宜用柴胡、黃連以解之，心肝同治也。”又如“人病心痛，不可止治心痛，必須兼治肝；病心致痛，理宜治心，而今不治心者何也？蓋心氣之傷由于肝氣之不足，補其肝，而心君安其位矣。”[11]168

此外，對于許多神志病變雖然心主神明，但臨證亦多從心肝兩臟論治。許叔微在《普濟本事方》[12]提出：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”，表明肝心神魂相關。心悸、怔忡等病多由稟賦不足、情志所傷等原因，治療上常結合補心滋陰、疏肝理氣法論治。《明醫雜著·醫論》[13]中有“凡心臟得病，必先調其肝、腎二臟。腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”。下面以心系常見疾病眩暈、胸痹與心悸為例闡述其從肝論治的治法與方藥。

3.1 眩暈

中醫認為“諸風掉眩，皆屬于肝”，故治療眩暈(包括現代醫學所指高血壓)多從肝論治。如天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》，目前廣泛應用于臨床高血壓病的治療[14～16]，并取得滿意療效。方中天麻、鉤藤、石決明平肝息風；杜仲、桑寄生補益肝腎。張錫純[17]創立鎮肝息風湯、建瓴湯，前者具有鎮肝息風、潛陽滋陰之功效，用于類中風患者。建瓴湯亦有滋陰潛陽的作用，此外更有養心安神的療效。目前兩方都廣泛應用于高血壓證屬陰虛陽亢患者[18～20]。逍遙散是宋·《太平惠民和劑局方》中的名方，用于肝郁血虛脾弱證，癥見兩脅作痛、頭痛目眩、口燥咽干、神疲食少的患者。此方借鑒張仲景四逆散、當歸芍藥散之法，廣泛應用于內外婦兒各科，尤其對于更年期高血壓患者療效確切[21]。

3.2 胸痹

“胸痹”包含現代醫學冠心病在內的多種疾病，其病位在心，也與肝、脾、腎密切相關。胸痹心痛的發生與肝臟密切相關。沈金鰲在《雜病源流犀燭》[22]中有云：“胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、膽、腎、心、包七經脈俱至胸，然諸經雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨令胸痛”，倡導胸痛應當治肝。早在《金匱要略》[23]，張仲景以橘枳姜湯治療“胸痹，胸中氣塞，短氣”，開創了行氣法治療胸痹的先河。及至明清，醫家多強調疏肝行氣、開郁散結治療胸痹心痛之證。如汪機《醫學原理》[24]云：“心痛未有不由氣滯而致者，古方皆用行氣散氣之劑，治而愈之。”清·陳修園認為，氣順則痰自消、氣行則瘀血除。此時期醫家多運用小柴胡湯、金鈴子散等開郁消滯之劑，更總結出許多至今仍廣泛應用的方劑如柴胡疏肝散、沉香降氣散等。柴胡疏肝散出自《醫學統旨》，為疏肝理氣之代表方，有疏肝解郁、行氣止痛的功效，現在臨床上亦多有運用柴胡疏肝散治療冠心病心絞痛的報道[25]。另有治療氣滯血瘀的代表方劑血府逐瘀湯，此方出自《醫林改錯》。原方用于治瘀血內阻胸部、氣機失暢以致胸痛胸悶，方中用柴胡、枳殼疏肝理氣、川芎行氣活血，不僅可行血分之瘀滯，又可行氣分之郁結，現代廣泛應用于冠心病的治療[26]。

3.3 心悸

中醫認為心悸多由稟賦不足、勞傷過度、情志所傷引起，因此在治療上強調益氣養陰、疏肝理氣，注重心肝同治。《傷寒論》[27]曰：“少陰病，四逆。其人或咳，或悸……四逆散主之”，此為肝氣郁結、陽氣郁遏于里所致。肝氣郁結而氣樞不暢，故為咳、為悸。《傷寒論》[27]中另有“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”小柴胡湯可以發越肝膽郁火，使得肝膽火清而心神自寧，2經方在治療心悸病癥中被廣泛應用。此外，歷代醫家治療心悸亦多以疏肝活血、疏肝健脾為法，臨證中亦常運用柴胡疏肝散、血府逐瘀湯、逍遙散等辨證施治，可見疏肝理氣治療心悸的普遍性。

4 小結

肝與心從生理、病理上密切相關，其理論源于《內經》和《難經》，后世醫家不斷繼承發展，歸納起來主要是兩臟在五行、氣血、經絡等諸多方面相互影響。從肝論治心系疾病的理論在古今醫著中多有體現，且為現代臨床所廣泛應用，尤其是從肝論治冠心病應用更為廣泛[28]。此外，心律失常、高血壓等現代心血管系統疾病中亦多有涉及，都體現了從肝論治心系疾病的臨床實用性和普遍性。但這一理論尚需臨床大規模、多中心的循證醫學統計分析加以證實。有關從肝論治心血管疾病的近現代研究正在逐步開展，為證實“從肝論治”是臨床論治心系疾病的重要治療原則，課題組將陸續開展一系列臨床基礎研究，為論證從肝論治心血管疾病提供具有說服力的證據，以便進一步佐證從肝論治心血管疾病的科學內涵，更好地推廣于臨床，服務于廣大患者。

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