椒目栝樓湯化裁辨證治療惡性胸腔積液2例臨床研究

宿英豪，楊 梅 ，蘇奎國，梅建強

(1.河北省中醫院呼吸內科，石家莊 050011； 2.河北醫科大學研究生學院，石家莊 051117)

惡性胸腔積液是很多晚期腫瘤患者的常見并發癥，目前臨床治療多以姑息治療、緩解壓迫癥狀為主，主要方法有間斷胸腔穿刺、放置胸腔引流管、化學藥物注入固定胸膜及胸腔鏡或開胸剝脫胸膜等[1]。但是因惡性腫瘤患者多有年齡大、癥狀重、基礎疾病多等特點，加之惡性腫瘤本身為消耗性疾病，一些患者甚至出現惡病質，導致多數患者并不能耐受手術及放化療治療。臨床發現，以椒目栝樓湯為基礎方化裁辨證治療惡性胸腔積液可迅速緩解患者癥狀，促進胸腔積液的吸收，大大提高腫瘤晚期合并胸腔積液患者的生存質量。現舉隅一二，述一得之見。

1 典型驗案

案1：患者劉某，2009年于河北省四院確診為中心型肺癌，因身體不能耐受未行放化療治療，多次于我院住院行對癥中西醫結合治療。患者于2012年6月漸出現喘憋加重、喜右側臥位、干咳、二便可、舌質紅潤、光滑少苔、脈弦滑。查肺CT發現，雙側胸腔積液，片中可見右側積液約占2/3，左側少量積液。辨證屬飲停胸脅、氣機郁滯，治宜宣肺逐飲、調暢氣機：椒目9 g，栝樓20 g，黃芩10 g，桑白皮15 g，陳皮10 g，半夏10 g，知母10 g，浙貝母10 g，魚腥草15 g，茯苓20g，桑葉10g，蘇葉10 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，厚樸10 g，炙甘草10 g。 服藥7劑后小便量增，喘憋減輕。繼服20余劑，喘憋癥狀基本消失，復查肺CT示胸腔積液明顯吸收，雙側少量積液。

案2：夏某，男，70歲，肺癌化療術后，肺CT示大量胸腔積液，喘息，臥床不能活動。2012年7月其妹代來就診，訴患者喘憋，不能活動，咳嗽、咳痰、痰白、質稀、納差，大便干，手機拍舌象顯示舌質紅、苔白膩，辨證屬正虛水停、痰瘀內阻。治以益氣利水、清熱化痰：椒目9 g，栝樓30 g，葶藶子10 g，人參15 g，薤白15 g，桂枝10 g，茯苓20 g，豬苓20 g，半夏10 g，陳皮10 g，生黃芪15 g，柴胡12 g，黃芩10 g，桑白皮12 g，炙甘草10 g，敗醬草15 g， 魚腥草15 g，生白術10 g。2個月后其妹復診，訴患者服藥7劑后精神大好，原方服用近2個月，現可以下床活動，咳喘癥狀明顯減輕，當地查肺CT示胸水已吸收。

2 討論

本病屬于中醫“懸飲”范疇。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》指出：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，統屬痰飲一節。飲邪為患，質稀不固，停于胸脅，為懸飲病。椒目栝樓湯方出自《醫醇賸義》卷三：“懸飲者，水流脅下，肝氣拂逆，肺失清肅，咳而引痛也。”可見，此方主治水飲內停、氣機怫郁之咳喘胸痛。飲停痰聚，氣機阻滯失于條暢，肺氣繼之壅滯，失于宣肅而見諸癥。案1劉某未行任何放化療，正氣未傷，形氣充實，飲停熱重，故以椒目栝樓湯佐入宣肺理氣清熱化痰之物。案2王某臨床資料缺失較多，但結合臨床化療后正氣衰敗，納谷不佳，形氣定已大壞。然正虛標亦急，痰飲內阻，氣機不得通利，壅滯不行。若純以攻逐水飲，必使陰液益傷，正氣愈虛。方選椒目栝樓湯合五苓散，配伍清熱化痰諸藥。方中椒目通行水道，滑利逐飲；栝樓清氣化痰，兼通壅滯之腑氣；取五苓散溫化痰飲之義，遵張仲景病痰飲者當以溫藥和法。氣虛則水停，黃芪人參補氣行水。飲為陰邪，痰飲久停，化熱惟恐傷陰。方中配伍黃芩、桑白皮、魚腥草等意為救陰。氣行則水行，肝為一身氣機之樞紐，給予柴胡薤白少量以寬胸條達氣機。

3 體會

綜合文獻，椒目栝樓湯逐水消飲效果明顯。臨床應用因整體論治，結合患者自身情況辨證加減。惡性胸腔積液患者病情復雜，往往正虛邪實并存且各有偏頗。腫瘤本身邪實凝聚，不可妄投補益。若患者正氣尚足，則針對有形之邪治以逐飲消痰，清肅肺氣；若正氣孱弱，不耐峻劑，則需緩急兼以扶正，以固其本。臨床應辨證施治、因人制宜，方可取得良效。此方化裁可緩解壓迫癥狀，但并不能明顯延緩腫瘤進展速度及預后。關于惡性腫瘤的治療，仍需臨床進一步探索研究。

[1] Warren WH, Kalimi R, Khodadadian LM, et al. Management of malignant pleural effusions using the Pleur(x) catheter[J]. Ann Thorac Surg，2008, 85:1049-1055.