淺談當歸在月經病中的應用?

袁雪菲，曹 陽，張婷婷△

(1.上海中醫藥大學，上海 201203； 2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西結合醫院，上海 200437)

當歸首載于《神農本草經》，距今已有2000多年的歷史。該品為傘形科植物當歸Angelica sinensis(Oliv.)Diels 的干燥根，別名秦歸、云歸、西當歸、岷當歸。全當歸根略呈圓柱形，根上端稱“歸頭”，主根稱“歸身”或“寸身”。支根稱“歸尾”或“歸腿”，全體稱“全歸”。 全當歸既能補血，又可活血，統稱和血；當歸身補血，當歸尾破血，性甘、辛、溫，歸肝、心、脾經，有補血、活血、調經、止痛、潤腸之功效。

凡月經周期、經期或經量異常，或伴隨月經周期或絕經前后出現的一系列癥狀病證，統稱為月經病。該病主要是臟腑、氣血功能失常，進而導致沖任失調的1種病癥。中醫認為，月經的產生是腎氣-天癸-沖任-胞宮軸的相互調節，并在全身臟腑、經絡、氣血的協調作用下，胞宮定期藏瀉的結果。早在《素問·上古天真論》中，即記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《傅青主女科》云：“經水出諸腎”，說明女子從青春期到更年期的各個生理階段都與腎的功能息息相關。《血證論·胎氣》曰：“故行經也，必天癸之水，至于胞眾，而后沖任之血應之，亦至胞中，于是月食乃下。”《景岳全書·婦人規·經脈類》指出：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。”故月經病治療原則重在治本調經，而調經重在補腎調肝健脾和胃，調理沖任氣血。當歸既能補血、活血，又能調經止痛，為婦科要藥。

1 當歸治療月經病理論基礎

陳自明的《婦人良方大全》首先明確提出了“女子以血為本”的學術觀點。《景岳全書·婦人規·經脈諸臟病因》云：“女人以血為主，血王則經調，而子嗣、身體之盛衰，無不肇端于此。故治婦人之病，當以經血為先。而血之所主，在古方書皆言心主血，肝藏血，脾統血，故凡傷心、傷脾、傷肝者，均能為經脈之病。”女子生理功能及病理狀態與沖任和臟腑功能息息相關，其經、孕、產、乳等特殊生理功能均以血為用。五臟之中除與腎關系密切之外，與心、肝、脾也息息相關。心主血脈，肝藏血調血，脾統血化血，沖任氣血相資。當歸歸屬心、肝、脾經，三經都與“血”關系密切。《景岳全書·本草正》曰：“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血。補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”《本草綱目》記載：“當歸調血為女人要藥，有思夫之意，故有當歸之名。”《日華子本草》云：“治一切風，一切血，補一切勞，破惡血養新血及主瘕癖。”現代研究表明，當歸可促進骨髓和脾細胞造血功能，顯著增加血紅蛋白和紅細胞數。水溶液灌胃可使60Co照射小鼠內源性脾結節數增加，脾臟和胸腺增重，促進骨髓和脾細胞造血功能的恢復，防止胸腺繼發性萎縮，提高動物存活率，增加脾臟內源性造血灶形成，提高骨髓有核細胞計數；對溶血性血虛模型小鼠能顯著升高外周血紅蛋白，促進60Co照射后小鼠骨髓細胞DNA合成。研究證明，抗貧血作用可能與當歸多糖有關[1]，因此凡血虛、血滯、血瘀導致氣血不和、沖任失調之月經不調、痛經、閉經等證，皆可應用。

2 當歸在月經病中的臨床應用

2.1 血虛

導致血虛主要有兩個方面，一是血液耗損過多，新血未及補充，主要見于各種出血之后，如經、孕、產、乳失血、耗血過多；二是血液生化不足，多由脾胃運化機能減退，或瘀血阻塞脈絡，即“瘀血不去新血不生”。血虛，沖任虧虛，血海不能按時滿盈，以致月經后期或經量減少。《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫于血也。”當歸氣香可行氣，為血中氣藥[2]。束蘭娣[3]對36例腎虧血虛型月經后期的患者,給予中藥右歸四物湯(熟地黃、淮山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、杜仲、鹿角膠、熟附片、肉桂、當歸、川芎、白芍藥)治療3個月，觀察治療前后臨床癥狀，以及月經周期、經量、BBT及血清E2、FSH、LH等變化，總有效率88.88%。方中當歸補血活血、行氣止痛，與熟地、川芎、白芍配伍組成調血補血基本方——四物湯。《醫方集解》曰：“當歸甘溫入心脾，能養營活血，為血中之氣藥。能通血滯，補血虛，生血為君；生地甘寒入心腎，滋血養陰為臣；芍藥酸寒入肝脾，斂陰為佐；川芎辛溫入手足厥陰，潤肝燥而補肝陰，升清陽而開諸郁，通上下而行血中之氣為使也。”足見當歸在其中的重要性。《素問》中云：“氣血不和，百病乃變化而生。”月經病中常因血虛引起氣血兩虛，則常與黃芪、人參等同用，如當歸補血湯用于婦女經期發熱頭痛證屬血虛發熱者。《金匱要略》中治婦人產后血虛而導致腹痛，亦偏用當歸，方選當歸羊肉湯溫養血脈。氣血不足，運行無力，胞胎失養導致的妊娠腹痛。張仲景在《金匱要略》組方當歸芍藥散治療，重用芍藥酸酐斂陰，緩急止痛為君；當歸、川芎養血和血為臣，其當歸宜選歸身取其養血，去歸尾活血之弊。《傅青主女科》“經水過多”一條：“婦人有經水過多，行后復行，面色萎黃，身體倦怠，而困乏愈甚者。人以為血熱有余之故，誰知是血虛而不歸經乎……治法宜大補血而引之歸經，又安有行后復行之病哉！方用加減四物湯。”當歸補血活血，配黑荊芥穗止血并引血入肝經，所以血足而歸經，歸經而血自靜矣。邵淑芹[4]運用補血活血、止血固沖治療經婦科檢查、B超檢查、宮腔鏡檢查等排除子宮內膜癌、子宮肌瘤等器質性病變的月經量過多50例，取得顯著療效。治療處方(黃芪、黨參、白術、丹參、當歸、赤芍、生地、女貞子、旱蓮草、槐花炭、地榆炭、仙鶴草)，有效率為92.0%。當歸歸心、脾經，脾胃為后天之本，氣血生化之源，心主血、脾統血，同時足陽明經與沖脈會于氣街，沖脈隸屬于陽明。《女科精華》中對于萬密齋調經重心脾的評價為“蓋血非氣行，心生血，脾統血也”。方中重用當歸正取其此意，補血活血，不僅能治療月經量多，還能糾正貧血。張曉君等[5]選用溶血性血虛小鼠作為模型研究發現,AP有升高Hb、緩解貧血癥狀作用。進一步選用輻射損傷小鼠為模型，以內源性脾結節法研究多能造血干細胞的功能和相對數量，以3H-TdR 摻入法對骨髓有核細胞 DNA 合成代謝進行測定，以期對其作用機制進行探討。研究表明，AP能顯著增加內源性脾結節數并促進骨髓有核細胞 DNA 合成，從而刺激脾臟和骨髓造血功能。這與臨床和其治療血虛證相一致,并提示多糖類成分為當歸補血作用的活性成分之一。

2.2 血瘀

產生血瘀的原因有多方面，由虛、寒、熱、痰濁等所致。“女子以肝為先天”，情志不遂，肝氣郁結；經行產后，感受外邪或手術異物損傷，阻滯氣機，瘀血內留胞宮，舊血阻滯沖任，新血不得歸經，以致月經過多或經期延長，甚則吐衄崩漏；若經血下行受阻，則月經過少，甚則引發閉經。又瘀阻沖任，不通則痛，引發痛經。宿樹蘭[6]應用計算機檢索治療痛經217首方劑中，共使用427種藥物2450頻次。其中，使用頻次在10次以上的依次為當歸、川芎、延胡索、赤芍、香附等56味中藥，使用總頻次為1622次，當歸以使用145次、相對頻率8.72%位居榜首。關聯規則方法分析出使用頻次在10次以上的藥對當歸-川芎、當歸-白芍、當歸-香附等389組。子宮內膜異位癥以“瘀血”為基本病機已得到醫家普遍認同。《濟陰綱目》云：“血滯積瘀于中，與日生新血相搏，則為疼痛。”崔軼凡[7]以計算機檢索86篇“子宮內膜異位癥”相關文獻，發現使用頻率較高的藥物(甘草除外)為當歸(頻率6.4%)位居第一，其次為丹參(頻率4.6%)。治療常用活血化瘀法，代表方有王清任的3首逐瘀湯，即血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯和膈下逐瘀湯。3方均含當歸，取其養血活血之意，配以活血藥，使祛瘀而不傷陰血，祛邪而不傷正。《金匱要略·婦人雜病》：“婦人年五十所，病下利數十日不止……曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經湯主之。”組方中吳茱萸、桂枝溫經散寒暖宮、通利血脈；當歸、川芎、白芍、阿膠養血柔肝、活血調經；丹皮涼血祛瘀；麥冬養陰潤燥；半夏、生姜降氣和胃；人參、甘草補虛緩中。方中寒熱虛實并用、養血祛瘀，為后世調經之祖方，與《素問·調經論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之”之意不謀而合。當歸養血而不滋膩，活血而不傷正，其藥名也含有氣血正當歸回之意。現臨床上也多用含當歸復方采用祛瘀法治療，如習長青等[8]運用補腎祛瘀湯治療64例安放宮內節育器后經期延長，既往月經正常，經檢查排除環位異常、子宮占位病變及凝血功能異常所致的陰道出血，效果顯著。現代藥理研究表明[9]，當歸有促進造血功能、抑制血小板聚集及抗血栓形成、擴張血管、對子宮平滑肌呈興奮和抑制雙重作用等功效。

2.3 血熱

臟腑陰陽失調，邪熱內生，熱擾沖任，迫血妄行，血海不寧，導致月經失調，多由陽盛、肝郁、陰虛而致。《湯液本草》言：“當歸，入手少陰，以其心主血也；入足太陰，以其脾裹血也；入足厥陰，以其肝藏血也。頭能破血，身能養血，尾能行血，用者不分，不如不使。若全用，在參、芪皆能補血；在牽牛、大黃皆能破血，佐使定分，用者當知。從桂、附、茱萸則熱，從大黃、芒硝則寒。惟酒蒸當歸，又治頭痛，以其諸頭痛皆屬木，故以血藥主之”。臨床上用當歸者不完全是寒涼之證，血熱迫血妄行，甚者可見崩漏不止。《傅青主女科》中載血崩7篇，其中5篇用到當歸，如“郁結血崩”中“婦人有懷抱甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而血下崩者。人皆以火治之，時而效，時而不效，其何故也”？肝郁氣結，肝之性急，氣結則性更急，急則血不能藏，故崩。方用平肝開郁止血湯，白芍平肝，柴胡開郁，白術利腰臍，則血無積住之虞；荊芥通絡，丹皮、生地清熱，當歸、三七于補血之中行止血之法，自然郁結散而血崩止矣。《傅青主女科》“經水未來腹先痛”一條：“婦人有經前腹痛數日，而后經水行者，其經來多是紫黑塊。人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎……治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝郁，則熱之標可去，而熱之本未除也。”故選宣郁通經湯，方中柴胡、香附、郁金解肝郁，山梔、黃芩、丹皮清肝火，白芍、當歸養肝陰，全方補肝之血而解肝之郁，利肝之氣而降肝之火，奏功迅速。又婦人憂思傷脾，郁怒傷肝，肝經郁火內熾下克脾土，脾運化失司，致濕熱之氣蘊結帶脈之間則帶下赤。傅山對此多用清肝止淋湯，血衰則火旺，養血補血則火除，濕亦盡化而為血，方用芍藥平肝，當歸養血，取其平肝所以扶脾之意。現代臨床上也多遵此意。李瀚[10]選用歸脾湯加減(黃芪、白術、黨參、木香、龍眼肉、炙遠志、當歸身、炙甘草、生姜、大棗)治療血熱型崩漏50例，痊愈26例，顯效13例，好轉8例，總有效率94%。其中當歸養肝生心血、健脾益腎氣，使血有所歸，從而補氣攝血、止血固沖。付鈞[11]用逍遙散加失笑散治療52例濕熱型經間期出血(當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術、薄荷、炒蒲黃、五靈脂、甘草)，總有效率100%，方中當歸、白芍養血柔肝、緩急止痛。

2.4 血寒

經期產后調攝失宜，外感寒邪，或過食生冷，或冒雨涉水，寒濕內侵，或素體陽虛，虛寒內生，寒積沖任，凝滯胞脈，血海充盈延遲而導致月經后期，月經量少，甚則閉經。張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”方中君為阿膠滋陰養血安胎，艾葉暖胞宮，川芎、當歸溫養血脈，芍藥、甘草緩急止痛。《傅青主女科》曰：“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈，居于下焦……經水由二經而外出，而寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛。”女子胞宮喜暖惡寒，寒凝胞宮日久，血寒凝滯，胞脈受阻不能攝精成孕。殷一紅[12]應用計算機分析古代50部中醫經典著作中治療不孕癥250首方劑中的150味藥物，其中補血藥的味次最多為341次，頻率為15.34%，單味藥當歸的使用次數最多為136次,使用頻率為 6.12%；川芎的使用次數次之為115次,使用頻率為5.17%。陳素庵《婦科補解·調經門》云：“女子經血易行，一毫不可壅滯。”根據“寒則熱之”選當歸溫經補血，可見當歸之重要性。寧秀艷[13]運用補陽還五湯辨證加減治療血寒型繼發性子宮性閉經59例(黃芪、當歸尾、赤芍藥、桃仁、紅花、地龍)，總有效率86.44%。補陽還五湯始載《醫林改錯》，現代藥理研究表明[9]， 當歸有促進造血功能、抑制血小板聚集及抗血栓形成、擴張血管，對子宮平滑肌呈興奮和抑制雙重作用等功效。

3 討論

蔡小蓀[14]認為，女子經候皆依血為基礎，氣為動力，因此調治月經病總以氣血為縱軸，主張養血為先，“氣血沖和，萬病不生”。當歸在《神農本草經》中“主咳逆上氣……婦人漏下，絕子，諸惡瘡瘍、金瘡。”《日華子本草》言其“破惡血，養心血，及主癥瘕，腸胃冷”。《本草別說》云：“使氣血各有所歸。恐當歸之名，必因此出也。” 當歸歸心、肝、脾經，肝腎同源，女子以血為用，而血藏于肝，肝臟體陰而用陽，主疏瀉，精血互化，保證婦女以血為用的物質基礎[15]。當歸補血活血、調經止痛，可治療血虛、血瘀、血熱、血寒等婦科諸病。歷代醫家以當歸為主治療婦科疾病也很多，如《醫學正傳》中調經散、和經湯、當歸芍藥散等；《景岳全書·本草正》中言當歸“專能補血”、“又能養血”，具有“養營養血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志”的功效。張仲景不僅推崇熟地，也偏愛當歸，一補精一補血，為張景岳常用藥對之一。傅青主用白芍、當歸也遠多于其他藥物[16]。在現代臨床上當歸應用也更加廣泛，如對子宮平滑肌和支氣管平滑肌的松弛作用，抑制血小板聚集及促進紅細胞的生成、抗氧化的作用等。其有效成分藥理作用機理研究已成熱點，新的藥理報道不斷出現。因此，探討當歸在月經病中的臨床應用，挖掘其婦科要藥的功效，具有廣闊的應用前景以及重要的開發價值。

[1] 張曉君,祝晨陳,胡黎.當歸多糖的免疫活性和對造血功能影響[J].中藥藥理與臨床,2002,18(5):24-25.

[2] 鄭身宏,何磊,楊楠.略論逍遙散中當歸的作用[J].吉林中醫藥,2007,27(3):46.

[3] 束蘭娣.右歸四物湯治療月經后期的臨床觀察[J].上海中醫藥雜志,2005,39(11):37-38.

[4] 邵淑芹.補氣活血止血治療月經量多50例[J].中醫藥臨床雜志,2010,22(6):484.

[5] 張曉君,祝晨陳,胡黎,等.當歸多糖的免疫活性和對造血功能影響[J].中藥藥理與臨床,2002,18(5):24-25.

[6] 宿樹蘭,尚爾鑫,葉亮,等.治療痛經方藥的關聯規則分析[J].南京中醫藥大學學報,2008,24(6)：383-385.

[7] 崔軼凡.子宮內膜異位癥中醫證治用藥規律[J].中國實驗方劑學雜志,2012,18(7):290-291.

[8] 習長青,杜華山.補腎祛瘀湯治療64例安放宮內節育器后經期延長[J].國際中醫中藥雜志,2008,30(3):222.

[9] 沈映君.中藥藥理學[M].北京:人民衛生出版社,2006:880-883,920-925.

[10] 李瀚.歸脾湯加減治療崩漏療效觀察[J].醫藥論壇雜志,2008,29(12):78-79.

[11] 付鈞.中藥治療經間期出血體會[J].吉林中醫藥,2006,26(7):22.

[12] 殷一紅,秦莉花.中醫古籍中治療不孕癥用藥規律研究[J].江蘇中醫藥,2010,42(11):66-67.

[13] 寧秀艷.補陽還五湯辨證加減治療繼發性子宮性閉經療效觀察[J].河北中醫,2011,33(7):1018-1019.

[14] 黃素英.蔡小蓀診治月經病之思路[J].中醫文獻雜志,2003,1:33-34.

[15] 懷敏,尤昭玲.試析《傅青主女科》解郁法的特色[J].中醫藥導報,2005,11(9):4-5.

[16] 丁正香,尤昭玲.《傅青主女科》白芍、當歸配伍應用特點淺析[J].湖南中醫雜志,2009,25(6):90-91.