田淑霄分期治療子宮內膜異位癥不孕經驗

曹麗靜，王菊素

(河北中醫學院、田淑霄名醫工作室，石家莊 050091)

田淑霄教授為國家第三四五批老中醫藥專家學術經驗傳承老師，河北十二大名中醫。臨證50余年，對內、婦、兒科各種疾病均有獨到經驗，尤擅治療婦科各種疑難雜癥。筆者作為其學術繼承人，有幸侍診左右，得其教誨，學得其臨證心得點滴，現將其治療子宮內膜異位癥不孕經驗報告如下。

1 對子宮內膜異位不孕病機及治法的認識

子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的部位(不包括在子宮肌層)而引起的病證［1］。其臨床表現為痛經、性交痛、慢性盆腔疼痛、盆腔痛性結節、卵巢巧克力囊腫，40%的患者伴發不孕，故本病屬于中醫學痛經、癥瘕、無子以及月經不調等范疇［2］。

因內異癥患者異位之子宮內膜有周期性的出血，蓄積于局部，并引起其周圍組織纖維化，故異位的子宮內膜可認為是“離經之血”，離經之血即是瘀血，所以瘀血阻滯為內異癥的主要病機。瘀阻沖任、胞宮、胞脈、血行不暢、不通則痛發為痛經、盆腔痛、性交痛;瘀阻胞宮、胞脈壅塞、阻礙受精則不孕。衃血凝聚，積結成塊，則形成癥瘕。

而“邪之所湊，其氣必虛”，故離經之血(瘀血)的形成多在患者體質虛弱，臟腑功能失調的情況下發生，且同腎、肝、脾密切相關，尤其是在“先天之本”之腎虛的前提下發生。因腎藏精，為人身之元陰元陽之根，人體的防御功能、生殖功能及月事的調節與腎的功能密切相關。如果經期、產后失于調攝或多產、房勞、墮胎必傷腎氣，使人體的防御功能低下，各種病邪乘虛而入，而寒凝血瘀、熱結血瘀或濕阻血滯血瘀。腎氣為一身元氣之本，腎虛則氣行無力，造成氣虛血滯血瘀;脾為氣血生化之源，脾虛則氣血虛弱，氣虛血虛而血瘀;肝主疏泄，肝郁失于疏泄則氣滯血瘀。

綜上所述，田淑霄在辨治本病時認為，瘀血阻滯固然是主要病機，但亦應考虛到血瘀的形成與腎、肝、脾的失調密切相關。故治療法則在化瘀止痛、破血消癥的同時，還應根據患者的具體臨床表現，合以補腎、健脾、舒肝等法整體調節，才能收到良效。而針對內異癥所致不孕，考虛到腎主生殖，處方用藥必加補腎之品，以促使受孕。具體處方時還應根據婦女月經周期分期用藥治療。并在長期臨床實踐中總結出了分期治療子宮內膜異位癥不孕方法，驗之臨床效果顯著。

2 分期治療子宮內膜異位癥不孕

2.1 月經期活血化瘀止痛

此類患者均有嚴重的痛經，所以在經期采用活血化瘀止痛法，一是緩解其癥狀，增強長期治療的信心;二是改善子宮瘀血狀態，使將來受精卵易于著床。田淑霄多采用自擬調經止痛方(當歸、川芎、生地、白芍、甘草、桂枝、蒲黃、五靈脂、川楝子、元胡、烏藥、三七粉、血竭粉)，其中四物湯補血活血調經;芍藥甘草湯緩急止痛;失笑散化瘀止痛;金鈴子散行氣舒肝、活血止痛，烏藥行氣散寒止痛，三七粉、血竭粉，活血止血定痛，對內異癥之“離經之血”既可止血又可化瘀，對內膜異位所致的痛經、腰骶疼痛有良效，可謂標本兼顧。若患者腎虛嚴重者，在經期可酌加補腎之品。

2.2 經凈至排卵前期及經前采用活血化瘀、軟堅散結消癥法

在桂枝茯苓丸、調經止痛方的基礎上，配入諸軟堅散結藥如玄參、夏枯草、生牡蠣、紫貝齒、浙貝母、鱉甲、海蛤殼、海浮石、海藻、昆布等，改善瘀血狀態。

2.3 排卵期至排卵后補益腎精兼活血

主方以田淑霄自擬補腎毓麟湯(女貞子、復盆子、五味子、山萸肉、菟絲子、益母草、紫河車、鹿角片、巴戟天、黃芪、黨參、炒白術、當歸、生地、川芎、白芍、砂仁)為主。方中鹿角片、巴戟天、紫河車補腎助陽，菟絲子、復盆子補腎陽益腎陰;女貞子、五味子、山萸肉補腎益陰。黨參、黃芪、白術補脾益氣，以后天補先天，以“五臟六府之精”補益腎精。四物湯補肝血，養血柔肝。砂仁使諸藥補而不滯。此方補腎為主，兼顧脾、肝，平補陰陽，整體調節。有調經助孕之功。酌加活血化瘀之品，既有利于內異癥血瘀病機的改善，又有利于孕卵的著床、發育。

3 典型病案

劉某，女，26歲，醫生，2007年8月5日初診:主訴結婚兩年余未避孕一直未孕。月經13歲初潮即有痛經，之后進行性加重。月經周期28～30 d，量多色暗有塊，5～7 d凈，每次月經第1天腹痛甚，必服止痛片。2006年3月西醫查B超示子宮內膜異位癥、雙側卵巢巧克力囊腫。行開腹術剝離巧囊，術后連續注射促性腺激素針5個月，假閉經5個月。停激素針后服丹莪復康煎，2006年9月月經復潮，之后月經后錯5～15 d，痛經依舊。2006年11月復查B超示雙側卵巢又有巧囊，卵泡發育不良。2007年6月做試管嬰兒未成功(促排卵只取得1個成熟卵子)。末次月經2007年7月1日，舌胖有齒痕、質暗、苔白、脈澀不暢、尺不足。

輔助檢查:2007年5月省人民醫院監測卵泡示卵泡發育不良;2007年6月省人民醫院B超示子宮內膜異位癥、雙側卵囊巧克力囊腫(左側大小1.5 cm×1 cm，右側大小4 cm×3 cm)。中醫診斷痛經、不孕癥(腎虛血瘀)，西醫診斷子宮內膜異位癥、雙側卵巢巧克力囊腫、不孕癥。

治宜活血化瘀、軟堅散結、補腎益精，方以導師自擬調經止痛方合桂枝茯苓丸加減:川芎、生地、桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂、甘草、桂枝、茯苓、巴戟天各10 g，當歸、益母草、元胡、烏藥、丹皮、鱉甲(先煎)各15 g，三七粉、血竭粉各6 g(沖服)，川楝子8 g，赤芍12 g，昆布、白芍各20 g，紫石英30 g(先煎)，鹿角片12 g(先煎)，7劑水煎服，每日1劑。

2007年8月11日二診:8月7日月經來潮，第1天腹痛甚，但較以前明顯減輕。經色暗、有塊，現未凈，但量已極少。色暗紅、腰酸乏力、舌胖有齒痕、脈弦、尺弱。處方:川芎、熟地、巴戟天各10 g，白芍、覆盆子、菟絲子、鹿角片(先煎)各12 g，當歸、黃芪、黨參、益母草各15 g，三七粉、血竭粉各6 g(沖服)，山萸肉20 g，紫石英30 g(先煎)，15劑水煎服，每日1劑。

2007年9月12日三診:9月7日至11日月經來潮，痛經較上月減輕，舌胖質暗紅，有齒痕、苔白、脈弦、尺不足。處方:桂枝、赤芍、丹皮、桃仁、車前子、巴戟天各 10 g，澤瀉、澤蘭、鱉甲(先煎)、益母草、夏枯草各15 g，茯苓、豬苓、山萸肉各20 g，三七粉、血竭粉各6 g(沖服)，生牡蠣(先煎)、女貞子各30 g，覆盆子12 g，21劑水煎服，每日1劑。

2007年10月6日四診:月經未來潮，2007年10月3日B超示右卵巢有3.5 cm×2.9 cm囊腫，左卵巢有1.8 cm×1.9 cm優勢卵泡。舌脈同前，給予田淑霄自擬補腎毓麟湯加減:五味子、巴戟天、紫河車、淫羊藿、懷牛膝各10 g，覆盆子、菟絲子各12 g，鹿角片(先煎)、當歸身、黃芪、黨參各15 g，益母草、山萸肉各20 g，女貞子30 g，木香8 g，7劑水煎服，每日1劑。

此后經期采用活血化瘀止痛法，經凈至排卵前期采用活血化瘀、軟堅散結消癥法;排卵期至排卵后采用補腎益精兼活血法;經前亦活血化瘀止痛、軟堅散結消癥。10月29日B超示右側卵巢囊腫2.5 cm×2 cm，左卵巢見1.3 cm×1.3 cm優勢卵泡。

2008年3月1日來診，末次月經2008年1月20日，早孕試驗(+)，晨起惡心、腰酸、小腹脹、舌胖有齒痕、苔白、脈滑尺不足，給予健脾補腎安胎法調理。2008年10月21日順產3500 g重男嬰。

［1］劉敏如.實用中醫婦科學［M］.上海:上海科學技術出版社，2010:272-288.

［2］司徒儀.婦科專病中醫臨床診治［M］.北京:人民衛生出版社，2000:387-441.