中醫多途徑給藥并特色護理治療肝硬化難治性腹水30例療效觀察＊

席玉紅，趙 陽，黨志博，韓 暄，黨中勤△

(1.河南省中醫院，鄭州 450002;2.北京中醫藥大學，北京 100029)

難治性腹水是肝硬化失代償期最常見的嚴重并發癥之一，目前尚無理想療法。筆者自2011年3月至2013年9月采用中藥多途徑給藥并特色護理治療本病患者30例療效滿意，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

參考中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會2003年于重慶修訂的《肝硬化中西醫結合診治方案(草案)》［1］的臨床診斷標準并結合本研究實際情況制定。納入標準:有慢性肝病或肝硬化病史;臨床表現:腹部脹滿，腹水征陽性，或伴有腹壁靜脈曲張、脾臟腫大、蜘蛛痣、肝掌;實驗室檢查肝功能異常;腹部彩超檢查提示肝硬化、門靜脈高壓、腹腔積液大于10 cm。西醫常規擴容利尿治療腹水難以消退。中醫辨證屬鼓脹之肝郁脾虛、氣滯濕阻證。排除標準:合并肝衰竭、肝癌、肝腎綜合征、消化道出血及嚴重心、肺、腦、腎疾病患者。

1.2 一般資料

將符合條件的60例病人按隨機數字表法分為治療組和對照組各30例。治療組男17例，女13例，年齡(47.3±11.2)歲，病程(12.5±3.2)年，乙肝肝硬化患者25例，丙肝肝硬化患者3例，酒精性肝硬化患者2例。對照組男19例，女11例;年齡(50.1±10.2)歲，病程(11.8±3.6)年，乙肝肝硬化患者24例，丙肝肝硬化患者4例，酒精性肝硬化患者2例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予西醫常規護肝、支持、利水治療，若為乙肝肝硬化給予恩替卡韋抗病毒治療，對于大量腹水患者可配合腹水超濾治療。治療4周為1個療程，共觀察2個療程。

1.3.2 治療組 在以上治療基礎上加用中醫多途徑給藥方案并配合?？谱o理。①口服雙味澤苓顆粒:澤瀉 25 g，澤蘭 15 g，茯苓 30 g，豬苓 30 g，陳皮 25 g，厚樸 10 g丹參 25 g，黃芪 25 g，白術 30 g，玉米須15 g，大腹皮 30 g，車前子 30 g。配方顆粒由深圳三九醫藥股份有限公司提供，每日1劑，加溫開水400 ml，每次200 ml，早晚分2次沖服;②消脹灌腸液保留灌腸:大黃25 g，大腹皮30 g，黃連20 g，烏梅20 g，生牡蠣30 g。水煎取汁200 ml加入輸液瓶中，使用時加溫至37℃ ～39℃，將輸液管剪掉過濾器插入準備輸液的瓶中，囑患者取左側臥位、褲脫至膝部、臀移至床沿，上腿彎曲、下退伸直，抬高臀部約10 cm，墊橡膠單與治療巾于臀下。然后將已配制好的灌腸液掛于輸液架上，右手持血管鉗夾住輸液管下端緩慢插入15～20 cm后松開血管鉗，打開輸液器開關讓藥液緩慢滴入，待藥液滴完時及時關閉輸液器開關輕輕拔出輸液器。囑患者屈膝仰臥位、抬高臀部，待30 min后再取出橡膠單及治療巾，囑患者保留1 h以上;③逐水膏穴位貼敷:大戟、甘遂、芫花、牽牛子、小茴香、冰片，將藥物研為細末，過100目篩密封備用，使用時每次依據貼敷部位取50 g，用蜂蜜適量調成膏狀，攤于5 cm×5 cm專用紗布上，局部皮膚用安爾碘消毒后貼敷神闕穴，膠布固定，24 h換藥1次，療程與對照組相同。

1.4 中醫特色護理方法

1.4.1 基礎護理 給患者創造一個安靜、舒適的病房環境，保持床鋪的平整、清潔、干燥，定時更換床單被罩，囑其盡量臥床休息，指導患者及家屬加強生活護理，協助翻身、拍背、擦浴、穿寬松的內衣等，保持皮膚清潔，防止褥瘡的形成;注意保持口腔的清潔衛生，指導病人進行口腔護理;飲食上給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、清淡易消化食物，要少量多餐，保證食物新鮮可口，利于營養成分的吸收，忌食生、冷、硬和刺激性食物，禁煙酒，對于肝性腦病或有肝性腦病傾向的患者則限制蛋白質的攝入，除非有稀釋性低鈉血證，否則應限制鈉鹽的攝入;勤于病人交談，幫助其放松心情，克服悲觀、難過等消極思想。

1.4.2 中藥灌腸的護理 在治療前應囑患者排空大小便，向其講解中藥灌腸的治療原理及操作方法，消除患者心理顧慮，在治療過程中注意觀察患者有無惡心、腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀，如有上述癥狀應減慢滴速或停止治療。對出現劇烈腹痛、心慌、氣喘者立即停止治療并報告醫生及時處理。

1.4.3 穴位貼敷的護理 用藥前向患者講解穴位貼敷的治療原理及作用，告知其療程較長，用藥后應注意觀察患者周圍皮膚有無瘙癢、紅腫、水泡等過敏現象，同時密切觀察大便情況，如出現腸鳴音亢進、腹瀉、腹痛等現象，則減少貼敷時間。

1.5 療效評定標準

參考1993年8月中國中醫藥學會內科肝病專業委員會大連會議修訂的《肝硬變腹水中醫療效判定標準草案》(試行)［2］及Child-pugh評分分級標準制定總體療效判定標準。顯效:療程結束時腹水完全消退，主要癥狀、體征基本消除，食欲及一般狀況良好;肝脾腫大穩定不變或改善，無叩痛及壓痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)恢復正常，Child-pugh分級降低或不變;好轉:療程結束時腹水減輕50%以上，主要癥狀、體征減輕，食欲及一般狀況好轉;肝脾腫大穩定不變，無明顯叩痛及壓痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)好轉幅度在50%以上;無效:療程結束時仍未達好轉標準或惡化者。

1.6 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體療效

表1顯示，治療后2組癥狀體征及肝功能均有明顯好轉，其中治療組顯效15例，好轉11例，無效4例，總有效率87.5%;對照組顯效9例，好轉12例，無效9例，總有效率70.0%，治療組優于對照組(P＜0.05)。

表1 治療組與對照組總體療效比較(%)

2.2 腹水療效

表2顯示，治療后2組患者腹水均有所消退，與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05)，其中治療組療效明顯優于對照組(P＜0.05)。

表2 治療組與對照組治療前后彩超測量腹水深度比較(±s，cm)

表2 治療組與對照組治療前后彩超測量腹水深度比較(±s，cm)

注:與同組治療前比較:*P＜0.05，與對照組治療后比較:★P＜0.05

治療組 30 13.63±4.18 3.19±0.93＊★對照組 30 12.55±3.94 6.22±1.23*

2.3 不良反應觀察

治療組中有2例患者出現腹瀉，對照組中1例患者出現腹瀉，均經對癥處理后緩解，2組均未發現其他不良反應。

3 討論

難治性腹水是指腹水病程持續3個月以上，經過限制鈉鹽的攝入和大量利尿劑治療后腹水消退不明顯，或腹腔穿刺放腹水后又很快復發的腹水，約有10%的肝硬化腹水患者會發展為難治性腹水［3］，目前難治性腹水的治療主要包括藥物對癥治療，反復腹腔穿刺放液，以及行經頸靜脈門體肝內分流術(TIPS)［4］等，但療效均不滿意。根據本病的臨床表現，可歸屬中醫“鼓脹”范疇，系因病久肝脾腎俱傷、疏運失常、開闔失度、氣血交阻、水氣內停所致，為本虛標實之證。治療當標本兼顧，以行氣利水、健脾益腎、活血化瘀、通腑降濁為法。本研究采用中醫多途徑給藥方法，包括中藥雙味澤苓顆?？诜?、逐水膏貼敷臍部及中藥消脹灌腸方保留灌腸3種方法。雙味澤苓湯具有健脾活血利水的作用，經研究證實能夠保肝利尿、提高白蛋白、降低門脈壓［5］。逐水膏中大戟、芫花、甘遂均為峻下逐水藥物，恐口服傷證，故外用貼敷神闕穴，使藥性緩慢吸收而發揮通利兩便的作用［6］。消脹散灌腸后具有透析樣作用，能通利大便、減輕腹脹、排除毒素，有利于腹水的消除和預防肝性腦病的發生［7］。本研究結果提示，對于難治性肝硬化腹水，在西醫常規療法的基礎上加用中藥多途徑給藥，療效顯著優于單純西醫常規療法 (P＜0.05)，且安全可靠，無明顯不良反應。頑固性肝硬化腹水是一種難治性疾病，患者之前多有長期的慢性肝炎過程，腹水出現后患者腹脹、納差、乏力，痛苦不堪，生理和心理均受到嚴重打擊，容易出現悲觀、失望、低落等不良情緒，甚至不配合治療，導致病情加重。因此，精心的中醫特色護理在腹水患者治療中必不可少，護理人員必須具有高度的責任心，扎實的技術和細致的工作作風［8］，通過實施有效的護理，提高患者對肝硬化腹水的認識，增強自我保護能力，預防消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥的發生，對于提高患者生活質量、延長生存期具有重要的意義。

［1］危北海，張成岱，陳治水，等.肝硬化中西醫結合診治方案(草稿)［J］.中國中西醫結合雜志，2004，24(10):121-128.

［2］中國中醫藥學會內科肝病專業委員會.肝硬變腹水中醫療效判定標準［C］.中華肝臟病雜志，1993，8(9):344-347.

［3］王吉耀.現代肝病治療學［M］.上海:上海醫科大學出版社，1999:244.

［4］陳旭平，陳麗.肝硬化腹水的治療研究進展［J］.西南國防醫藥，2013，23(1):110-111.

［5］黨中勤，孫俊波.中西醫結合治療頑固性肝硬化腹水56例療效觀察［J］.新中醫，2002，34(12):48-49.

［6］陳旭平，陳麗.中藥逐水膏穴位貼敷治療肝硬化并頑固性腹水、胸水82例療效觀察［J］.中醫學報，2010，25(6):1173-1174.

［7］王宇亮，黨中勤，趙長普，等.中藥外敷加保留灌腸治療肝硬化腹水40 例［J］.中國民間療法，2011，19(1):23-24.

［8］謝玉艷.肝硬化頑固性腹水136例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2012，18(2):72-73.