從肝腎論治耳鳴、耳聾理論基礎及臨床研究

丁 玲，劉銀嬌，王秉權，申 琪△

(1.河南中醫學院第一附屬醫院，鄭州 450009；2.河南省中醫研究院，鄭州 450000)

耳鳴與耳聾看似是兩個不同疾病，實則在病因病機上有諸多相同之處?！夺t學入門》曰：“耳鳴乃耳聾之漸”，指出它們同屬一個疾病的不同階段?！峨s病源流犀燭》講：“耳鳴者，聾之漸也，惟氣閉而聾者，則不鳴，其余諸般耳聾，未有不先鳴者。”隨著現代醫學認識的深入，發現亦有單純耳鳴或耳聾者，有研究[1]認為他們未必是同一疾病。本文旨在探索兩者共同的病因病機及其治療，故將兩者并在一起論述。

1 從肝腎論治耳鳴、耳聾的理論基礎

1.1 腎與耳鳴、耳聾

耳為腎之竅。《素問·陰陽應象大論》曰：“腎主耳……在竅為耳?！鄙砩纤c腎有著密切聯系?！鹅`樞·脈度》說：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。”可見，耳發揮正常聽覺功能的基礎有賴于腎氣充和，如果腎氣不和(如腎精虧虛、腎之陰陽虛弱)，耳不能得到濡養，則聽力逐漸減退，出現耳鳴、耳聾。腎藏精，為耳的功能發揮儲備物質基礎。如《靈樞·脈度》所說:“腎為藏精之臟，受五臟六腑之精而藏之。腎藏精，精生髓，髓氣沖于腦。”精能生腦髓，濡養腦竅，而耳與腦相通，故腦髓的充盈同樣影響耳的功能。如《靈樞·海論》言：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！本C上而言，腎精是耳健全的重要保障，若腎精虧勢必出現聽力減退，最終導致耳鳴、耳聾。

《內經》之后的歷代醫家對耳鳴、耳聾也有諸多論述，并在《內經》基礎上有所發揮。金元時期劉完素在《素問玄機原病式·六氣主病·火類》中說：“耳鳴，有聲，非妄聞也。耳為腎竅，交會……少陰、少陽之經。若水虛火實，而熱氣上甚，客其經絡,沖于耳中,則鼓其聽戶,隨其脈氣微甚而作諸音聲也?！秲冉洝费?陽氣上甚而躍,故耳鳴也?！痹谶@段話中，提出陽氣盛余與耳鳴、耳聾的關系。腎精屬于陰，腎精虧虛可致耳鳴、耳聾，然陰虛導致陽氣偏亢、虛陽上越，經由肝膽之經絡沖與耳中，進一步導致耳鳴、耳聾的加重。這種論述也呼應了《素問·脈解》中“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”的闡述。明·戴思恭在《秘傳證治要訣及類方·耳》中講:“耳為腎竅，耳病皆屬于腎，腎虛故耳中或如潮聲、蟬聲，或暴聾無聞。”并進一步細說了耳鳴的分類，也從耳鳴類型角度為辨證論治奠定了基礎。但其“耳病皆屬于腎”的說法未免有些局限，還需綜合各家之長以揚長避短。明·張景岳認為：“耳聾……大多其證有五：……曰氣閉……曰虛閉……氣閉者，多因憂郁，氣有所結而然……虛閉者，或以年衰，或以病后，或以勞倦過度，因致精脫腎虧漸至聾閉(《景岳全書》)?！睆埦霸缹Χ@的病因病機分類詳盡，為后世辨證論治提供了依據。這其中他同樣將腎氣虛與耳聾緊密聯系，是對《內經》的繼承，同時將腎氣虛虧的原因詳加說明，則是其對《內經》的發揮。清·葉天士也明確提出“本虛失聰者治在腎”、“腎陰久虧，肝陽內風上旋蒙竅……非苦寒直降可效。填陰重鎮滋水制木，佐以咸寒入陰，酸以和陽，藥理當如是議”(《臨證指南醫案·耳病門》)，詳細地闡述了腎精虧虛導致耳鳴、耳聾的病因病機及治療方法，完善了中醫理論。

1.2 肝與耳鳴、耳聾

肝與腎之精血同源，精血之間相互化生，肝與膽相表里，肝主疏泄。以上這些特點注定了肝與耳的密切聯系，肝通過腎、膽與耳相連，也通過腎、膽導致耳鳴、耳聾的發生。

肝的主要功能是疏泄和統血，肝主疏泄主要是調節全身氣機的運行。氣機不暢，一則影響血液的運行，正所謂“氣為血之帥”，血行不暢或者瘀血則導致耳部受血滋養不足，日久功能漸失。二則氣郁日久化火，尤其肝膽之氣郁而化火可隨經絡上竄入耳，熱則耳鳴、耳聾。不僅如此，郁火日久灼傷陰液，使耳缺乏濡養，進一步加重耳鳴、耳聾。正如《素問·六元正紀大論》所說：“木郁之發……民病……鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉……少陽所致為喉痹，耳鳴嘔涌?！比齽t氣機不暢還表現為氣機上逆，氣逆同樣會導致氣血逆亂于耳。如《素問·臟氣法時論》說：“氣逆則頭痛、耳聾不聰?！笨梢姡问栊埂鈾C不暢與耳疾有重要關系，從肝論治耳鳴、耳聾不無道理。

肝統血，不僅通過氣疏泄功能保持血液通暢運行，另外其儲藏血液和調配血液的功能更是保證了各臟腑器官正常的功能發揮，經典中的“臥血歸于肝”(《素問·五藏生成》)就說明了這一點。肝血充足才能夠充分濡養耳，如果肝血不足則“目無所見，耳無所聞”(《素問·臟氣法時論》)。肝體陰而用陽，生性喜條達，肝陰不足，其條達之性難以維系，其統血、主疏泄功能亦會受損。如《素問·氣交變大論》所說：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪。民病……耳無所聞。”

肝膽互為表里，肝膽氣機不暢或受外邪侵襲，化熱上擾于耳，也是耳鳴、耳聾的重要原因?！端貑枴嵴摗费裕骸皞丈訇柺苤訇栔髂懀涿}循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾?！闭f明外感病不解，如少陽發熱則波及耳。再有《素問·厥論》言：“少陽之厥，則暴聾頰腫而熱”，這也是少陽不利化熱所致。清·葉天士提出“邪干竅閉治在膽”，運用清少陽郁熱之法治療耳鳴、耳聾。另外，清·唐宗海在《醫學見能》中也講到：“耳雖腎竅辨聲音，繞耳游行是膽經，時輩不知清木火，漫將滋腎詡亮明。”提出了清肝膽火治療耳鳴、耳聾的重要方法。

綜上所述，耳病與肝膽、腎關系密切。從辨證分型上有虛實之分，在腎者多因腎精虛弱、耳竅失養所致，在肝膽者多因氣機不暢、氣血逆亂、氣郁發熱、肝膽實熱等導致，只有抓住病機關鍵，才能為臨床提供更好的服務。

2 從肝腎論治耳鳴、耳聾的臨床研究

近現代學者通過臨床實踐將古代醫家的思想靈活運用，不斷取得具有實用意義的成果，豐富了中醫治療耳鳴、耳聾的科學內涵。

2.1 耳鳴、耳聾病因分析

劉建華[2]等通過分析108例患者病證情況，其中肝腎陰虛占6.3%，肝火上擾占5.4%，氣滯血瘀占60.4%，通過辨證治療其有效率為100%，顯示了中醫藥辨證治療的優越性。同時還發現，肝火上擾、氣滯血瘀的治療效果較肝腎陰虛型好，其結果可能是無形之氣易恢復，有形之陰血難速成，氣行則血行，氣血調和，耳有所養，然陰血難以在短時間生成，故造成觀察結果的不同。李展宗等[3]綜合分析了突發性耳聾的病因病機，認為肝腎陰虛、肝火上炎、氣滯血瘀、氣虛虧虛等是耳鳴、耳聾的重要病機，其中以血瘀阻竅為主要病機。梁俊薇等[4]論述了情志不調與突發性耳聾(突聾)的重要關系，認為情志不遂、氣機不暢、肝郁化火是突聾的根源，并從現代醫學應激學說角度的給予合理闡釋。唐光俊等[5]將老年性耳聾病因病機的根本歸結于腎虛，同時注重氣虛不暢的重要存在，提倡治療上補腎為本，兼以調氣活血開竅。

2.2 從肝腎陰虛論治

王芳[6]運用針灸治療肝腎陰虛證的耳鳴，穴位選用翳風、聽宮、聽會等局部穴位以活血通經，選三陰交、太溪等養陰潤竅，針俠溪、太沖以清肝膽之虛火。治療89例病人有效率為89.9%，顯示了養陰清熱治療耳鳴的重要意義。盛國強等[7]運用滋補肝腎、活血化瘀的中成藥配以西醫治療突聾，總有效率91.67%，優于對照組且有統計學意義，顯示了突聾中陰虛血瘀這一關鍵病機環節。溫群等[8]運用針藥并用的方法治療腎精虧虛型耳聾耳鳴，穴選活血通經的耳門、聽會及雙側的翳明、供血，補肝腎之陰的肝俞、腎俞，藥用補腎填精的中藥，治療結果無論是耳鳴還是耳聾，治療組均優于對照組(P<0.05)，總有效率達79%以上。宋世雄等[9]運用益腎柔肝法治療神經性耳鳴，選熟地、山萸肉、白芍、當歸、川芎、菖蒲、磁石等養陰活血藥，并設西藥對照組，治療組總有效率達95%，與對照組(80%)比較差異有統計學意義(P<0.05)?？梢姡窠浶远Q中不乏肝腎陰虛證，這一研究為治療該病做了很好的探索，值得推廣。

2.3 從氣滯血瘀論治

血瘀與耳鳴、耳聾的相關論述古已有之。《醫林改錯》講：“耳孔內小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾?！倍雠c肝的疏泄功能密切相關。

朱天民等[10]運用活血化瘀方法治療突發性耳聾，運用腦干聽覺誘發電位(BAEP)，經顱多普勒(TCD)等技術評價治療結果顯示，運用此類中藥后，BAEP、TCD等相關參數均好轉，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示血液循環通暢與聽覺改善密切相關。此研究將活血化瘀與西醫病因病理結合，是中西醫結合治療耳聾的有效探索，當然這并不表示突聾中只有血瘀的病機存在，應繼續研究其他證型方藥對該病的影響，從而完善對突聾的研究。劉建華等[11]則采用理氣活血的方法治療突聾，同樣取得了良好的效果。值得注意的是，該方藥強調了理氣和活血兩方面的治療，充分發揮了氣血之間相輔相成的重要關系。在另外的研究中，劉建華等[12]使用補氣活血的方法治療老年性的耳聾，取得了良好療效，這是因為抓住了老年人氣血減弱、血行緩慢的特點。從劉建華等的兩個研究我們可以看出，不同類型的耳聾其病機不同，治療也隨證型不同而變化，體現了中醫辨證論治的重要特點。

2.4 從肝膽熱盛治療

《雜病源流犀燭》卷二十三言：“肝膽火盛，耳內蟬鳴，漸致耳聾?！弊闵訇柲懡浹?，其支從耳后入耳中，出走耳前，而肝膽互為表里，肝經通過膽經聯絡于耳。肝膽有熱，熱性上逆，內竄于耳，導致耳鳴、耳聾。王俊霞等[13]運用龍膽瀉肝湯加減治療肝膽實熱型耳鳴耳聾，總有效率達97.16%，這一結果進一步證實肝膽實熱與耳鳴、耳聾的關系。對于這一類型的病人當辨證準確，否則寒涼傷陽傷胃，應講究中病即止。亓魯光等[13]運用清熱瀉火的清開靈注射液合并活血化瘀藥治療突聾，認為該病中有許多因肝膽氣機不暢、氣郁化火導致，故治療以清郁熱為主，同時考慮氣血的關系，故再配活血的丹參注射液，該研究總有效率為100%。李保璽等[14]選用特定穴進行針刺治療肝膽火盛型耳聾，翳風、風池、上關、下關、外關、中渚、太沖、俠溪等穴位局部和循經取穴相結合，總體上具有清熱解毒、散風通竅的功能，與對照組比較治療組改善程度較好(P<0.05)，為治療肝膽實火型耳聾提供了一個新的思路。

耳鳴、耳聾是常見病、多發病，如果不及時治療易引起聽力長期或永久損傷甚至消失。綜合以上論述我們發現，中醫認為肝膽、腎與耳病的發生發展有明顯關系，總結起來分虛實兩類證候。虛以肝腎之陰精、氣血匱乏、耳失濡養，實則多以肝失疏泄導致的氣滯血瘀、氣郁化火、肝膽實火為主，瘀血阻竅，耳不能得到及時供養，火熱之邪則上逆于耳，耳內氣血逆亂、躁擾不寧。在治療上，虛則補之，實則瀉之，眾多學者采用中醫辨證論治取得了較好療效。但不是每種方法都能夠完全解除病痛，所以需要我們繼續研究和探索。故以本文拋磚引玉，望大家批評指正。

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