對以患者為中心的醫療之家 (PCMH)的認可:是促進革新，而不是衡量標準的時機

William L.Miller

目前醫療衛生革新和動蕩處于不穩定和無法預測的階段，中斷、不確定、恐懼、許諾、改變、失望、活力都很不自然地顯現了出來。這種不好的局面在家庭醫學和基層醫療中充分地體現了出來，而以患者為中心的醫療之家 (PCMH)卻讓人高興地呈現出了一種脫離此境況的可能性。在這種情況下，面對怎樣的改變和革新會更有益這個問題，基層醫療、納稅人、決策者和用戶是需要指導、保障和透明化的，這個尤為重要。國家質量保證委員會 (NCQA)有關PCMH的認可方案即是要這樣做。而當前的政策在該問題所反映的現狀正與此相反［1］。目前，推進基層醫療創新者中，只有40%的人取得了NCQA PCMH的認可，而45%的人甚至都沒有考慮過申請認可的事情。不幸的是，正如其他基層醫療衛生轉變工作所表明的那樣，出現這樣的結果并不使人吃驚［2］。原因何在呢?其中一種可能性是，NCQA標準對于革新沒有太多的認可;另一種可能性是，革新者獲此認可所要承受的負擔要遠大于其從中的獲益。而實際上，PCMH的認證并不一定非要如此。

1 現有PCMH的認可標準有什么問題呢?

2008、2011及2014年最新的NCQA PCMH認可要求以標準認證的形式實施得更多，而不是已經達成的對認可有價值的進展指標。目前的認可標準和繁瑣的資料準備和提交程序假定我們明確知道PCMH和改革實踐是什么。但我們并不知道，那些PCMH最好的實踐方法尚在創造形成中。PCMH是基層醫療活動中一個特別的和重要的標簽。作為一個標簽，PCMH代表著集醫療服務整合、醫患合作，及實現基層醫療個體化、首診治療、綜合協調關護這些核心內容于一體的地方［3］。未來PCMH將實現三個目標，即人群健康的優化、病人及其家庭獲得質優價廉的服務體驗、醫療公平——為將來的發展指明了一個方向［4］。PCMH的認可方法應該支持其發展方向和對于其快速周期性學習的現有需求，通過這些模式和程序能夠最好地實現上述意圖。現在不是過早地設定標準的時機。一個實用的PCMH認可方法能夠使其簡單化，為其提供動機和方向，并且認識到其發展中的變化軌跡［5］。

在近6年里，NCQA校正了PCMH的認識要求。2011版本在2008強調信息技術、關護管理的基礎上有了擴展，其更強調團隊、人群管理、文化敏感性和患者體驗。2014新的要求延續了這個擴展。不幸的是，其少部分脫離了列表，預期超出了規定。

與此同時，在初級醫療衛生服務進行中所中斷的改革正在繼續形成，一些改革正在努力達到初級醫療三重目標的承諾，另一些正在探尋怎樣利用未滿足的初級醫療需求而從中獲利。如零售診所，急救，電子醫療，移動醫療，遠程醫療，直接護理，護理實踐，行為健康集成，患者和社區咨詢委員會，流動站，勞動力創新。許多PCMH改革呈現出了令人興奮的機會，但其他的一些則存在問題。認可的要求太過具體會使我們難以辨別差異及集中注意力。改革者設想并創造了新的可能性。在大多數人還在觀望中考慮該如何準備時，越早地采取創新并接受認可程序，未來就越可觀。那么，我們應該做什么去培養并指導創造性想象，去確定并傳播有希望的創新，去幫助醫療衛生實踐為未來做好準備呢?

2 是否有更好的辦法對PCMH轉變的工作進行激勵、評估與認可?

幸運的是，我們已經明確了PCMH實現其三項目標所必需的 5 項簡單原則及 3 項推斷或有利條件［3，6－7］。這5項原則分別是:(1)在針對個體的醫療服務與轉變過程中主動接觸患者及其家庭;(2)始終努力保證首診渠道便利通暢;(3)保證所提供的醫療衛生服務可以現場滿足全部需求，且保證服務至少在80%的情況下恰當、優質;(4)協調、追蹤并幫助滿足其他一切醫療衛生服務需求;(5)應保證所提供服務的個體化與連續性。3項推斷包括:(1)圍繞每位家庭成員的需求組織開展醫療服務;(2)在對社區衛生工作的優勢與需求進行評估的基礎上開展工作;(3)在工作中保持文化敏感性，發現相關問題時積極應對。

自2006年起，共開展了100多項PCMH試點或示范項目，2年后已取得成果的至少有52個［8－9］。總體來看，通過開展這些項目，已經確定了至少5種可能處于發展軌跡中不同階段的PCMH變化形式。這5種變化形式分別是:“新增”型、“革新”型、“混合”型、“整合”型和“轉化”型PCMH。同時，還明確了為在執業實踐中落實發展PCMH需要遵循的簡單原則與推斷所不可或缺的一些重要基礎準備［5，10］。執業實踐中首先要明確在前述原則與推斷的8個方面當前的工作表現情況，并在工作中創建相應的對話平臺。此時，醫療衛生服務管理功能或行為健康干預的內容就可以開始添加進來，還可以選擇革新工作流程、發展工作團隊以及改進工作過程。一旦最初選擇的改變到位并得到鞏固，就可以繼續進行下一項改變，成為“混合”型PCMH。下一階段是進行“整合”，由于通常必須涉及心理模式與身份的轉變，改變起來也最為困難。整合是指:將行為健康、與社區機構的對接以及周邊醫療環境因素全面整合到執業實踐過程與團隊工作當中。最終，執業實踐要面對如何長時間維持，并在尋求轉變的同時不斷改進上述多種變化所帶來的挑戰。所有這些工作都以達到5項簡單原則和3項推斷的要求為中心展開。

那么是否NCQA認可或其他PCMH認可程序只是簡單地考察每項執業實踐工作如何成功滿足5項簡單原則和3項推斷呢?如果與前述8項原則與推斷有關的執業實踐工作的現狀足夠透明，評估時一切清晰可見，可以進行PCMH快速認可。第一步認可時，首先識別出成功實現了新增功能，和/或革新了工作流程并在關鍵方面取得了顯著實質性改善的執業實踐工作。第二步需要找出將行為健康、社區以及周邊醫療環境因素整合到PCMH工作中的難點所在。第三步則要求在所考察的8個關鍵方面的明顯改善至少持續2年。對于革新的內容與實施方式不做特殊限制;對于執業實踐工作的評估辦法、結果認定以及革新過程的細節表述采取統一標準，以便學習推廣。這樣的認可程序才會受到革新發起人與推行者的歡迎與擁護;同時促成有意義的改變，向納稅人和公眾傳遞價值信息，并加速實現真正意義上的轉化型PCMH。

如果我們認識到當前所處時期的混亂情況，從眾多PCMH試點與示范項目中學習和總結經驗，并遵守一些簡單的原則，那么PCMH認可的方法就能幫助我們從危機走向更加繁榮、健康、美好的未來。現在還不是設立標準的時候，而是要激發創新與想象，分享創新經歷，對勇于引領大家為實現更優質、更愉快、更繁榮的基層醫療服務而努力的臨床家庭醫生的工作進行積極認可。

1 Hahn KA，Gonzalez MM，Etz RS，et al.National Committee for Quality Assurance(NCQA)Patient－Centered Medical Home(PCMH)Recognition Is Suboptimal Even Among Innovative Primary Care Practices［J］.J Am Board Fam Med，2014，27:312 －313.

2 McNellis RJ，Genevro JL，Meyers DS.Lessons learned from the study of primary care transformation ［J］.Ann Fam Med，2013，11(Suppl 1):S1－5.

3 Starfield B，Shi LY，Macinko J.Contribution of primary care to health systems and health［J］.Milbank Q，2005，83:457－502.

4 Berwick DM，Nolan TW，Whittington J.The triple aim:Care，health，and cost［J］.Health Aff(Millwood)，2008，27:759－769.

5 Miller WL，Crabtree BF，Nutting PA，et al.Primary care practice development:A relationship－centered approach［J］.Ann Fam Med，2010，8(Suppl 1):S68－79.

6 Starfield B，Shi LY.The medical home，access to care，and insurance:A review of evidence［J］.Pediatrics，2004，113:1493－1498.

7 Rosenthal TC.The medical home:Growing evidence to support a new approach to primary care［J］.J Am Board Fam Med，2008，21:427－440.

8 Nielsen M，Langner B，Zema C，et al.Benefits of implementing the primary care patient－centered medical home.A review of cost and quality results，2012.Washington，DC:Patient － Centered Primary Care Collaborative;2012［EB/OL］ .Available from:http://www.pcpcc.org/guide/benefits－implementing－primary－care－medical－home.Accessed March 10，2014.

9 Nielsen M，Olayiwola JN，Grundy P，et al.The medical home's impact on cost ＆ quality.An annual update of the evidence，2012—2013.Washington，DC:Patient－Centered Primary Care Collaborative;2014［EB/OL］ .Available from:http://www.pcpcc.org/resource/medical－homes－impact－cost－quality.Accessed March 10，2014.

10 Nutting PA，Crabtree BF，Miller WL，et al.Transforming physician practices to patient－centered medical homes:Lessons from the National Demonstration Project［J］.Health Aff(Millwood)，2011，30:439－445.

〔原文見:William L.Miller.Patient－Centered Medical Home(PCMH)Recognition:A Time for Promoting Innovation，Not Measuring Standards［J］.J Am Board Fam Med，2014，27(3):309 － 311.doi:10.3122/jabfm.2014.03.140079.〕