重癥肌無力的診治要點

李 靜

（遼寧省凌源市中心醫院精神科，遼寧 凌源 122500）

重癥肌無力的診治要點

李 靜

（遼寧省凌源市中心醫院精神科，遼寧 凌源 122500）

重癥肌無力；診治

重癥肌無力是主要累及神經肌肉接頭處突觸后膜上煙堿樣乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴性、補體參與的獲得性自身免疫性疾病。重癥肌無力是當今抗原、抗體最為明確，免疫學發展機制相對最為清楚的自身免疫性疾病之一，這有可能成為攻克自身免疫性疾病的突破口。重癥肌無力已經成為近年神經病學和免疫學的重點研究課題之一。因為重癥肌無力的診斷是以臨床為基礎，所以必須強調對其癥狀的認識和解釋，筆者總結神經內科臨床工作中診治重癥肌無力的經驗，供同行參考。

1 發病機制

胸腺內表達神經肌肉接頭處的乙酰膽堿受體在重癥肌無力的免疫學發病機制中起作用。重癥肌無力的主要病理學所見是由于免疫介導的神經肌肉接頭處的功能抑制和組織破壞一擊組織修復的抑制，這些作用可單獨或合并存在而致神經肌肉接頭處突觸后膜上功能性煙堿樣乙酰膽堿受體的損耗。迄今，重癥肌無力是自身免疫性疾病中發病機制相對最為清楚者，且其研究也導致神經肌肉接頭處基礎機制的了解。重癥肌無力是由針對乙酰膽堿受體的抗體危及終板電位的產生。新近的免疫學知識提示有免疫學異常，但有待于進一步研究的是這些與臨床的關系。

2 診斷要點

2.1 臨床特點

重癥肌無力的特點，全身骨骼肌均可受累，眼肌最易受侵，常為首發癥狀，表現眼瞼下垂或復視；具有波動性呈小于一日的特點，活動后加重、休息后減輕、晨輕暮重的隨意肌無力，這明顯與多發性硬化的波動性特點不同。但是有時這種波動性僅表現在咀嚼肌而其他受累肌群不確切；肌肉疲勞試驗陽性，重復某一運動時速度漸慢、幅度漸小、很快疲勞，或持續保持某種運動姿態時眼瞼或肢體逐漸下垂，休息后恢復?？梢杂昧φＱ?0次或起蹲10～20次，也可持續兩臂平舉或雙下肢抬舉。適于病情不嚴重尤其是癥狀不明顯者；藥理學上是膽堿酯酶抑制劑治療有效、對箭毒類藥物的過度敏感，無論那塊肌肉受累或嚴重程度如何，首次使用膽堿酯酶抑制劑都有明顯療效乃一大特點；除肌肉無力導致的相應體征外，有時可見深反射的疲勞現象，偶可出現椎體束征；電生理上是低頻重復電刺激波幅遞減、微小終板電位降低、單纖維肌電圖上顫抖增寬；免疫學上是血清乙酰膽堿受體抗體增高；免疫病理學上是肌肉接頭處突觸后膜的皺褶減少、變平坦和其上有效的煙堿樣乙酰膽堿受體減少。

2.2 重癥肌無力危象

癥狀惡化、呼吸肌受累、不能維持正常換氣功能的狀態，是重癥肌無力最緊急狀態，病死率可高達50 %。

2.3 臨床分型

2.3.1 成年型重癥肌無力

Ⅰ型：單純眼肌型，占15 %～20 %。病變始終僅局限于眼外肌，表現為上瞼下垂和復視。Ⅱa型：輕度全身型，占30 %。不影響呼吸肌，無明顯延髓肌癥狀，病情進展緩慢，且較輕，無危象出現，對藥物治療有效。Ⅱb型：中度全身型，占25 %。嚴重肌無力伴延髓肌受累，但無危象出現，對藥物治療欠佳。Ⅲ型：急性進展型，占15 %。發病急，常在首次癥狀出現數周內發展至延髓肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸肌嚴重無力，伴重癥肌無力危象，需做氣管切開，病死率高。Ⅳ型：晚發全身肌無力型，占10 %。隱襲起病，進展較慢，多于2年內逐漸由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型發展到球麻痹和呼吸肌麻痹，一般病程超過半年后出現呼吸肌麻痹者皆此型，癥狀同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，病死率高。Ⅴ型：較早（起病半年后）伴有明顯的肌萎縮表現者。兒童罕見。

2.3.2 兒童型重癥肌無力

新生兒型，女性患者所生嬰兒中約有10 %因含母體AchR抗體IgG經胎盤傳給嬰兒致病。先天性重癥肌無力，出生后短期內出現肌無力，可以是單純的眼外肌麻痹，也可伴有全身肌無力。對抗膽堿酯酶藥物治療效果不佳，但病情發展緩慢，可長期存活，可有明顯的家族史。少年型重癥肌無力，指14歲后至18歲前起病的重癥肌無力，多為單純的眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無力。

3 輔助檢查

3.1 新斯的明試驗陽性

成人一次性同時肌注甲基硫酸新斯的明1.5 mg和阿托品0.5 mg，10～20 min后癥狀明顯減輕。

3.2 神經肌肉電生理檢查

①重復神經電刺激：典型改變為，低頻（2～5 Hz）和高頻（＞10 Hz）重復刺激尺神經、面神經和副神經等運動神經時，動作電位波幅遞減于低頻和高頻分別在10 %～15 %和30 %以上；全身型陽性率＞80 %且與病情明顯相關；因只能檢查眼輪匝肌不能檢查提上瞼肌，在單純眼肌型等可以陰性。所以對僅有眼外肌受累臨床表現者，應做面、尺及正中神經RNES，若結果陽性按Ⅱa型處理，若陰性按Ⅰ型處理。特別提醒在停用膽堿酯酶抑制劑12～18 h后才能行RNES，否則假陰性。②單纖維肌電圖顫抖增寬和（或）阻滯。

3.3 80 %以上病例血清AchR抗體滴度增高，眼肌型不明顯。抗體滴度與病情嚴重度不成比例。

3.4 CT等檢查除外胸腺增生、肥大或腫瘤等。

4 處理方法

4.1 藥物治療

4.1.1 膽堿酯酶抑制劑：主要是改善癥狀。

①溴吡斯的明最常用，成人每次60～120 mg，每日3～4次，可在進餐前30 min服用，作用時間為6～8 h。②溴化新斯的明，成人每次15～30 mg，每日3～4次，可在進餐前30 min服用，作用時間為3～4 h。

4.1.2 激素：①～③選一。

①甲潑尼龍1000 mg，靜脈滴注，每日一次，連用3～5 d，隨后每3 d減半量，即500 mg、250 mg，繼之改口服潑尼松50～60 mg，最后酌情逐漸減量。②地塞米松10～20 mg，靜脈滴注，每日1次，連用7～10 d，之后改為口服潑尼松50～60 mg，最后酌情逐漸減量。③直接口服潑尼松60～100 mg，癥狀好轉后，酌情逐漸減量。宜在早晨頓服。④口服潑尼松維持量一般在5～20 mg，應用時間依患者病情不同而異，一般至少在一年以上，個別可長達十余年。⑤特別注意：大劑量沖擊治療的早期病情可加重，甚至肌無力危象。必須住院且做好搶救準備；大劑量和長期應用激素可誘發糖尿病、股骨頭壞死、胃潰瘍出血、嚴重的繼發感染等；告知患者及家屬上述情況，征得理解并簽字同意后方能進行。

4.1.3 免疫抑制劑

適于對激素不能應用、不能耐受或療效不佳者。雖然有一定的不良反應，但用量較小，多數情況下不良反應較為少見。若出現白細胞或血小板減少、脫發、胃腸道反應、出血性膀胱炎等應停藥，同時注意肝腎功能。

①硫唑嘌呤，每次口服50～100 mg，每日1次，可長期應用。②環磷酰胺，每次口服50 mg，每日2～3次；或200 mg，每周2～3次靜脈注射，總量10～20 g；或靜脈滴注1000 mg，每5 d 1次，連用10～20次。

4.1.4 禁用慎用藥物

奎寧、嗎啡、氨基糖苷類抗菌藥物、新霉素、多粘菌素、巴龍霉素、地西泮、苯巴比妥等鎮靜劑。

4.2 胸腺治療

主要用于伴有胸腺腫瘤和增生及藥物治療困難者，但對于18歲以下，既沒有腫瘤也無嚴重增生，且病情不嚴重者，不宜用。

4.3 血漿置換

起效快，近期療效好，但不持久。療效維持1周～2個月，之后隨抗體水平逐漸增高而癥狀復現。血漿置換平均每日2 L，每周1～2次。連用3～8次，適用于肌無力危象和難治性重癥肌無力。

4.4 IVIg

每次靜脈滴注0.4 g/kg，每日一次，5 d為一個療程，可每月重復1個療程。

5 結 語

延誤診斷會把可治性重癥肌無力拖到患者發生嚴重合并癥甚至危及生命。60 %患者于起病后1年內診斷，診斷的延遲可能是由于醫師仍然對其早期的癥狀和體征的認識不足。

R746.1

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：1671-8194（2014）02-0257-02