神經外科手術后靜脈血栓栓塞的預防與治療

車廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫院，遼寧 丹東 118200）

神經外科手術后靜脈血栓栓塞的預防與治療

車廣前

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫院，遼寧 丹東 118200）

目的 探討神經外科手術后靜脈血栓栓塞的預防與治療方法。方法 筆者從靜脈血栓栓塞病因及神經外科手術后患者易患因素、藥物預防、機械物理方法預防、一般處理、抗凝治療、溶栓治療、手術治療等幾個方面加以闡述。結果 預防為主，非手術治療優于手術治療。結論 神經外科手術前應對患者有初步的評估，針對評估的結果制定圍手術期的整體預防和治療方案，提高神經外科醫護人員針對靜脈血栓栓塞并發癥的意識和警惕性。既要防患于未然，也要提高診療水平，積極穩妥的綜合治療發生靜脈血栓栓塞的患者。

神經外科手術后；靜脈血栓栓塞；預防；治療

靜脈血栓栓塞癥（Venous Thrombo Embolism，VTE）包括深靜脈血栓形成和肺栓塞兩種類別的一組疾病。是一種嚴重威脅人類健康的疾病，不僅西方國家多見，近些年的資料顯示VTE在我國及其他亞洲國家也很常見。但我國許多醫師對VTE認識不足，相當數量的VTE高危患者沒有采取恰當的預防措施而最終死于肺栓塞[1]。據文獻資料報道，神經外科患者手術后深靜脈血栓的發病率為19 %～50 %，肺栓塞的發病率為1.5 %～5 %[2]，由于急性下肢深靜脈血栓所引發的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一，其遠期并發癥對患者的勞動能力及生活質量有很大的影響，因此了解本病并積極預防及治療，對挽救患者的生命、改善生活質量有著重要意義。

1 病因及易患因素

經典的Virchow理論認為：血管壁損傷、血流異常和血液成分異常是引起靜脈血栓的三個主要因素。血液中活化的凝血因子在血栓形成過程中起著重要的作用，被激活的凝血因子沿內源性和外源性凝血途徑，激活凝血酶原，使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，最終形成血栓。如沒有活化的凝血因子，即使存在血流瘀滯和血管損傷，血栓仍不會形成。同樣單有活化的凝血因子，也無法形成血栓，活化的凝血因子很快會被機體清除。因此靜脈血栓是在多因素作用下形成的。體內凝血-抗凝-纖溶三個系統在正常情況下處于平衡狀態，任何使凝血功能增強、抗凝-纖溶作用抑制的因素都將促使血栓形成。神經外科有很多誘發深靜脈血栓的危險因素，如患者高齡、并存疾病、手術時間較長(超過4 h)、激素的應用、術中腦部釋放促凝物質、術后肢體力弱或偏癱、長期臥床、脫水治療等，同時由于中樞神經系統疾病往往伴隨意識障礙或患者認知缺失，常常延誤病情，造成嚴重后果，甚至死亡[3]。

2 預 防

神經外科患者疾病的特殊性，決定了神經外科手術患者是靜脈血栓栓塞極高危人群。下肢深靜脈血栓形成不僅可以引發致命性的肺栓塞，而且其后遺癥對患者的勞動能力及生活質量有很大的影響。針對有危險因素的患者采用一系列預防措施，能明顯降低靜脈血栓栓塞的發病率。目前預防的方法主要有兩類：藥物預防和機械物理方法預防。

2.1 藥物預防

2.1.1 小劑量肝素

肝素具有明確的抗凝作用，在體內及體外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的不良反應，術前或術后用肝素，可能造成創面滲血，術中失血加大。鑒于此，目前主張小劑量法，減少出血危險。

2.1.2 低分子肝素

低分子肝素是從肝素中提取出來的，相對于肝素，其抗Ⅹa因子的作用強于抗Ⅱa因子（二者作用比為2∶1～4∶1，而肝素為1∶1），因此它出血傾向較肝素小，而半衰期較肝素長，皮下注射后生物利用度較肝素高。目前低分子肝素已廣泛應用于臨床，并代替肝素成為預防血栓形成的首選藥物。劉衛國等報道[4]，將顱腦損傷患者42例隨機分為預防組患者22例，和常規對照組20例。手術后，預防組患者給予常規治療并穿彈力襪，同時給予低分子肝素注射液0.3 mL/d皮下注射，連續治療14 d，對照組僅行常規治療。結果：預防組無1例發生下肢深靜脈血栓及肺栓塞，而對照組6例發生下肢深靜脈血栓。作者主張，手術后應用低分子肝素（0.3 mL/d）治療下肢深靜脈血栓2周并不增加血腫和出血發生率，低分子肝素預防深靜脈血栓形成安全、有效。

2.1.3 口服抗凝藥

主要為香豆素類藥，最常用的為華法林。為預防手術后下肢深靜脈血栓形成，可在術前及術后用藥。需注意的是華法林起效時間一般在服藥后3～4 d，由于華法林個體差異很大，治療窗較窄，因此用藥期間需監測凝血酶原時間（PT），其國際標準化比值（INR）應控制在2.0～3.0之間。華法林如過量，其出血的危險性加大，此時可用維生素K1對抗。

2.2 機械物理方法預防

2.2.1 間歇性腿部充氣壓迫法

小腿肌肉是人體的第二心臟，走動時依靠小腿肌肉的收縮，有助于腿部靜脈血回流。當因各種原因使下肢制動時，腿部靜脈血流速減慢，為血栓形成創造了有利條件。在患者手術或臥床時，用充氣帶綁縛患者小腿，間歇充氣壓迫小腿肌肉，能使下肢靜脈血流速度加快，從而起到預防血栓的作用。此法尤其適用抗凝禁忌的患者，但下肢缺血的患者應慎用。

2.2.2 階梯壓差性彈力襪

穿有階梯壓差的彈力襪，對預防下肢深靜脈血栓也有一定的作用，可加速下肢靜脈回流。由于方法簡便、安全，適用于有輕度血栓形成傾向的患者，或配合其他預防措施，提高預防的有效性。與間歇性充氣壓迫法一樣，對下肢缺血的患者應慎用。

3 治 療

下肢深靜脈血栓形成能導致致命性的肺栓塞，因此治療應包括下肢靜脈血栓本身及如何預防肺栓塞的發生，手術后靜脈血栓栓塞治療方法主要有手術治療和非手術治療兩種，兩種方法各有特點，何種方法更優目前尚有爭論。

3.1 一般處理

一旦血栓形成，患者應臥床休息，減少因走動使血栓脫落而發生肺栓塞的機會，切忌按摩擠壓腫脹的下肢。患肢太高使之超過心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床休息一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。

3.2 抗凝治療

抗凝治療是靜脈血栓治療中應用最早且最廣泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合機體自身的纖溶系統溶解血栓，從而達到治療的目的，同時它能有效的減少肺栓塞的發生，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術或非手術治療方法一般均應同時抗凝治療作為輔助治療。抗凝治療的時間可貫穿整個病程。但神經外科腦溢血患者禁用。肝素是最常用的抗凝藥物，能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制血栓形成。起效快，半衰期短，在體內作用穩定，但術后用量應控制在20 mL/h。如前所述，低分子肝素較肝素有很多優越性，由于它主要針對Ⅹa因子，因此它在抗凝的同時，出血的危險性大大降低。其良好的組織吸收性、長半衰期，使用藥方法變得簡單，用藥次數也較肝素減少。由于低分子肝素使用較肝素安全，因此目前其在臨床上應用越來越多，并有逐漸取代肝素的趨勢。

3.3 溶栓治療

溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內藥物激活體內纖溶酶原，使之變成為有活性的纖溶酶，促進血栓的溶解，達到清除血栓、再通血管的目的。溶栓治療主要有兩種，即全身治療及局部治療。全身治療是將藥物注入靜脈后隨血液流遍全身，溶解血栓。而局部治療是通過插管將溶栓藥物注入血管后在某一區域內溶栓。由于下肢靜脈血栓形成后側支循環很容易建立，溶栓藥物不容易在局部濃聚，因此在靜脈阻塞的遠端灌注溶栓藥物不如插管至血栓內溶栓效果好。溶栓主要針對新鮮血栓，發病后越早使用效果越好。對于病程3 d以上的患者，溶栓效果將大為降低。如用溶栓治療12～24 h仍未見效，應停止用藥。常用的溶栓藥物有鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等。

3.4 手術治療

靜脈手術取栓后血栓再復發的報道越來越多，使人們對取栓術的價值重新認識，而溶栓治療的安全性逐步提高[5,6]，也使取栓術受到一定的限制。

總之，針對神經外科圍手術期患者尤其是術后患者，應在術前整體分析其發生靜脈血栓栓塞的各種危險因素，術前對患者有初步的評估，針對評估的結果制定圍手術期的整體預防和治療方案，提高神經外科醫護人員針對靜脈血栓栓塞并發癥的意識和警惕性。既要防患于未然，也要提高診療水平，積極穩妥的綜合治療發生靜脈血栓栓塞的患者。

[1] 史旭波,胡大一.靜脈血栓栓塞的預防[J].臨床薈萃,2008,23(10): 712.

[2] 于書卿.神經外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療[J].繼續醫學教育,2007,20(13):21.

[3] 吳靜,鮮繼淑.神經外科術后并發靜脈血栓栓塞癥的危險因素及其護理[J].護理學雜志,2006,21(18):24.

[4] 劉偉國,劉春萍,王麗,等.顱腦創傷手術后靜脈血栓栓塞癥的預防性治療[J].中國現代神經疾病雜志,2008,8(5):483.

[5] 莊金滿,趙軍.下肢深靜脈血栓手術取栓與介入取栓療效的比較研究[J].中國微創外科雜志,2010,17(12):1075-1078.

[6] 何志堅.下肢深靜脈血栓手術取栓與介入溶栓的療效比較[J].中國醫藥導報,2011,8(33):52.

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