癲癇的藥物治療原則

王 銘

（建平縣醫院 神經內科，遼寧 建平 122400）

癲癇的藥物治療原則

王 銘

（建平縣醫院 神經內科，遼寧 建平 122400）

癲癇；藥物治療

癲癇是由多種病因引起的慢性腦部疾患，以腦部神經元過度放電所致的突然、反復和短暫的中樞神經系統功能失常為特征。根據所侵犯神經元的部位和發放擴散的范圍，功能失常可表現為運動、感覺、意識、行為、自主神經功能等不同障礙，或兼而有之。近些年來，腦功能基礎研究的飛速進展促進了抗癲癇藥物的快速誕生。目前不但對新抗癲癇藥的開發已經按照生物學的靶位點進行設計和生產，而且對傳統的老抗癲癇藥的作用機制也有非常深入的研究，大多數老的傳統抗癲癇藥的作用部位已經明確。筆者就癲癇的藥物治療原則加以闡述，和同行進行探討。

1 抗癲癇藥物的分類

抗癲癇藥物根據其作用機制的不同大致可分為3類：①作用于Na+通道：通過選擇性穩定非活性狀態的Na+通道，降低神經元迅速發動動作電位的能力。②影響GABA能神經傳遞：通過提高GABA的生物利用率，或增強GABA對其受體的作用，從而增強GABA介導的抑制性突觸傳遞功能，提高突觸前或突觸后抑制。③作用于Ca2+通道：通過抑制Ca2+通道，尤其是T型Ca2+通道，治療癲癇，特別是失神發作。多數抗癲癇藥具有以上一種或數種作用，有些藥物還具備其他作用，如有的通過改變谷氨酸的代謝或直接阻斷其受體，使谷氨酸能神經遞質活性降低。

2 抗癲癇藥物治療的一般原則

2.1 確定是否用藥

由于人一生中偶發一至數次癲癇（包括狀態關聯性發作）的機會高達5 %，并不需要抗癲癇藥物治療。首次發作的患者在查清病因前通常不宜服藥，待到下次發作時再決定是否用藥。發作長于1年，有酒精或藥物誘因者，不能堅持服藥（如人格異常）可不用抗癲癇藥。如一年中有2次或多次發作可酌情用單藥治療，進行性腦部疾病或EEG顯示癲癇放電者需用藥物治療。

2.2 正確選擇藥物

長期癲癇發作（＞30 min）可引起不可逆損傷，因而癲癇是神經內科急癥。癲癇發作的治療重點是患者的臨床反應（控制癲癇發作），并非刻意達到抗癲癇藥特定的血藥濃度。①根據癲癇發作的類型、癲癇及癲癇綜合征選擇用藥：癲癇的類型與藥物治療關系密切，是選藥的重要依據。卡馬西平、丙戊酸鈉和苯妥英鈉等抗癲癇譜較廣泛，但不同的藥物治療不同類型的發作有明顯的差異。②藥物治療反應：由于不同藥抗癲癇譜可有交叉，患者個體差異較大，臨床根據患者的藥物反應進行調整。如一種藥物使用足夠劑量（血藥濃度監測證實）和時間后仍無效可考慮換藥。換藥需有一定的時間重疊，如一種藥物有效單控制發作不理想，可增加第二種藥，待發作被控制并穩定一段時間后可試行將第一種藥逐漸減量，若減藥期間再出現發作應考慮聯合用藥。③綜合患者的年齡、全身狀況、耐受性及經濟情況：新生兒肝藥酶系統發育不全，用丙戊酸鈉要非常小心。苯妥英鈉對骨骼系統發育有影響，小兒避免使用。苯巴比妥對小兒智能、行為有一定影響，兒童不要長期使用。很多藥物通過肝臟代謝，托吡酯（大部分）和加巴噴丁（全部）腎臟排泄，需注意患者的肝腎功能改變。

2.3 盡量單藥治療

單藥治療是使用抗癲癇藥的重要原則，大部分患者可用單藥治療取得療效。單藥應自小劑量開始，緩慢增量至最大程度地控制發作而無不良反應或反應很輕的最低有效劑量。以下情況可考慮聯合用藥：①難治性癲癇患者試用多種單藥治療方案無效。②患者有多種發作類型。③Lennox-Gastaut綜合征患者在逐一試用單藥治療無效時可聯合用藥，最好選用原理、代謝途徑及不良反應不同的藥物。不宜合用化學結構相同的藥物，如苯巴比妥與撲癇酮，氯硝西泮與地西泮等。由于2種或多種抗癲癇藥物合用可使藥效降低，如PHT、CBZ、PB、PMD為肝藥酶誘導劑，可促進其他藥物在肝臟代謝而血藥濃度降低。VPA可抑制肝藥酶作用，可提高其他經肝代謝抗癲癇藥血濃度。

2.4 個體化治療及長期監控

由于癲癇患者個體差異較大，有的在低血藥濃度就已經有效，有的在治療濃度內即出現明顯毒性反應，臨床應注意監控療效及藥物的毒副作用，及時調整劑量以達到最佳療效和避免不良反應。有的患者需要藥物檢測（TDM），即檢測血藥濃度維持至有效治療水平，但TDM也應結合臨床。如某種藥物起效較快，無明顯不良反應，通常不需檢測血藥濃度。如未達到療效應檢測血藥濃度，指導臨床加量和避免出現不良反應，由于兒童不能確切表達不良反應，更需注意。苯妥英鈉的治療濃度與中毒反應濃度極為接近，檢測血藥濃度很重要。卡馬西平檢測意義次之。苯巴比妥和丙戊酸鈉治療范圍大，檢測意義較小。氯硝西泮作用在很大程度上取決于受體的敏感性及個體差異，血藥濃度監測幾乎無意義。

2.5 嚴密監測不良反應

所有抗癲癇藥物都有不良反應，包括急性不良反應和慢性不良反應，其中急性不良反應中的劑量相關性不良反應多見，表現為胃腸道癥狀、體質量改變、頭暈、共濟失調、嗜睡、精神癥狀等，通過劑量的調整可防止發生，一旦發生通過停藥可得到改善。皮膚反應為與劑量無關的急性不良反應。此外造血系統、肝臟、神經系統、腎臟也可受累。這些不良反應的發生為宿主依賴性的，與劑量無關，是藥物的特異性反應。一般皮膚反應如過敏性皮炎、藥疹，通常癥狀較輕，停藥后可好轉，較嚴重的反應需要住院治療，有的可危及生命。抗癲癇藥與抗生素和非甾體類藥合用可導致皮膚反應發生率增加。慢性不良反應常常延緩或隱襲發生，可能與抗癲癇藥的累積性作用有關，表現為腦病（認知、精神癥狀）、周圍神經病、骨髓與肝損害、葉酸缺乏等癥狀。此外還有藥物的致畸致癌作用，為藥物的遲發型反應，不依賴藥物的劑量，但具有宿主依賴性。

2.6 堅持長期規律用藥

癲癇治療是一個長期的過程，特發性癲癇通常在控制發作1～2年后，非特發性癲癇在控制發作3～5年后才考慮減量和停藥，部分患者需終生服藥。治療中應取得患者和家屬的配合，讓他們了解病情、所用藥物療效及可能產生的不良反應等，記錄發作的次數和發作類型幫助評估療效，使患者在治療過程中始終有信心和耐心。

2.7 掌握停藥的時機和方法

通過正規系統的治療，約40 %的癲癇患者可以完全停藥。能否停藥、何時停藥主要根據癲癇的類型和病因、發作已控制的時間、難易及試停藥反應等。特發性強直-陣攣發作、典型失神發作或發作較快被控制的患者完全停藥的機會較大。癥狀性癲癇及復雜部分性發作、強制性發作、非典型失神發作或兼有多種形式的發作患者通常需要長期治療。停藥過程應根據病情，通常在1～2年逐漸減量，如減量后有復發趨勢或EEG有明顯惡化，應再恢復原劑量。如需換藥時兩種藥物有1周重疊用藥期，然后原用藥物逐漸減量至停藥，新用藥物逐漸增至有效劑量。

總之，筆者總結上述抗癲癇藥的治療原則，以明確抗癲癇藥物的選擇與合理用藥，希對癲癇的治愈率、安全性、療效與經費的價效比等均有極大的推動作用。抗癲癇藥物的迅速發展與合理應用，使新診斷的成人和兒童癲癇的控制率得到了極大提高，把癲癇視為不治之癥的時代已經過去。

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：1671-8194（2014）02-0240-02