論慢性腎功能衰竭中西醫結合治療的攻略

王天石 王公拓

（吉林市新佳音中醫院，吉林 吉林 132013）

論慢性腎功能衰竭中西醫結合治療的攻略

王天石 王公拓

（吉林市新佳音中醫院，吉林 吉林 132013）

CRF的發病率呈上升趨勢，中西醫結合治療CRF已獲可喜成績，但實現真正意義的中西醫結合尚需時日，尋找和界定中西醫治療CRF的路徑和策略，發揮中西醫各自長處，中醫治本，恢復腎功能，并對患者的氣血陰陽進行調整；西醫則對CRF的綜合征狀進行對癥治療，實現真正的標本兼治。這對延緩腎功能衰竭發展，提高生存率具有重大意義。

慢性腎功能衰竭；中西醫結合

慢性腎功能衰竭（CRF）已成為人類死亡的主因之一。近年來，中西醫對CRF的治療進行了有效探索，積累了豐富的經驗，也取得了些可喜成績。經驗表明，CRF的治療，單靠西醫對癥治療或單靠中醫從本治療皆有失偏頗。西醫在對CRF的少尿、水腫、心力衰竭、酸中毒、貧血、高血壓等癥狀的對癥治療上具有優勢，但在治本方面顯得薄弱。而中醫雖可在全息層面從本治療，修復輕度病變的腎單位，保護健存腎單位，但對CRF的對癥治療不具優勢，缺乏立竿見影的療效。正確的西醫對癥治療，配以無誤的中醫從本治療，實現真正意義上的中西醫結合標本兼治，這是治療CRF獲效的關鍵，對提高CRF的生存率，延緩腎功能衰竭的發展，最終攻克腎病，具有重大的意義。

1 中西醫結合治療CRF各自干預的范圍、深度、技術及禁忌[1-3]

CRF患者病因不同，癥狀有異，且有健康差異，因此，無論中醫還是西醫，都必須對癥下藥，這是有效治療CRF的開端。

1.1 肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）升高

CRF的顯著表現是血肌酐、尿素氮升高，肌酐300 μmol/L以下時稱前期；肌酐300 μmol/L以上700 μmol/L以下時稱中期；肌酐700 μmol/L以上時稱晚期或尿毒癥。降低血肌酐、尿素氮，恢復腎功能，始終是中西醫治療的方向。肌酐、尿素氮的下降，是衡量腎功恢復和治療顯效的主要標準。治療應以中醫為主，西醫為輔。中醫：扶陽固本、泄濁排毒。方用扶陽泄濁湯：大黃、制附子、茯苓、黃芪、干姜、炙甘草、川芎、當歸、白術、丹參等水煎服，CRF中期以上者，兼用大黃、公英、槐花、紅花、海藻碳等水煎保留灌腸，每日1～3次。西醫：口服金水寶膠囊或復方α酮酸片，延緩腎功能衰竭發展。無水腫情況下，靜點腎安注射液，補必需氨基酸，或靜點川芎嗪注射液，改善腎血流量。也可使用愛西特、包醛氧化淀粉提高毒素下降速度。注意：①將心理治療納入計劃。②視尿量靜點入水。③使用愛西特和包醛氧化淀粉，可使指標下降，但對腎病無治療作用。

1.2 高尿酸血癥

CRF時尿酸升高，此癥治療，應以降尿酸不傷腎為原則，以西醫為主，中醫為輔。西醫：口服碳酸氫鈉片或靜點糾酸。中醫：在基本方中加入土茯苓、茯苓等降酸之品。注意：嚴禁使用別嘌呤醇、秋水仙堿，避免傷腎，加重病情。

1.3 腎性貧血

CRF中期以上時，會出現腎性貧血。治療以西醫為主，中醫為輔。西醫：皮下注射促紅素（EPO）3000 U，3 d一次，注射期間須口服：鐵劑、葉酸、維生素B12。血色素低于40 g時，可考慮輸血。中醫：基本方中加入補氣生血之品，如：黃芪、當歸、雞血藤、阿膠等。注意：①血色素正常后，不可停藥，須長期使用，拉長時間或減少劑量。②用促紅素期間，須口服鐵劑、葉酸、維生素B12，否則，注射促紅素難以取得療效。③有高血壓危象時，不得使用促紅素，以免升高血壓，加重病情。

1.4 代謝性酸中毒

CRF達中期時，腎臟調節體液酸堿平衡的功能已部分喪失，血CO2-CP常會降至18 mmol/L以下，出現代謝性酸中毒。會出現惡心、嘔吐、食欲不振，嚴重時抽搐、深大呼吸、昏睡不醒、甚至引發左心力衰竭。治療以西醫為主，中醫為輔。西醫：5 %碳酸氫鈉注射液100 mL或150 mL，靜點，每日一次，用7～10 d，直至CO2-CP升至24～25 mmol/L。中醫：在方中加入姜半夏、竹茹、伏龍肝等止嘔之品。注意：①控制靜點入水量，避免加重水腫。②考慮尿量因素，在糾正酸中毒的同時適量使用利尿劑（呋塞米注射液），將靜點的水代謝出去。

1.5 少尿、水腫、心力衰竭

CRF時嚴重的蛋白尿，會導致血液中的總蛋白、白蛋白大量流失，導致低蛋白血癥，血中毒素的積蓄，也會抑制、阻礙肝臟對蛋白的合成。在CRF中期，健存腎單位的不足，也使腎臟的有效過濾面積大幅減少，這些因素導致了少尿和水腫。24 h尿量＜800 mL時，會輕度水腫，尿量＜400 mL時，水腫加重，低蛋白血癥嚴重時，尿會更少，會出現高度水腫，甚至出現腹水、胸水、心包積液，左心力衰竭，直至危及生命。治療少尿、水腫、心力衰竭，是CRF治療的重中之重。治療原則為：強心、利尿、消腫。以西醫為主，中醫為輔。西醫：利尿、消腫。用呋塞米或布美他尼注射液利尿消腫。一日呋塞米注射液使用量100～500 mg靜點。強心，使用利尿劑的同時，使用西地蘭注射液，每次0.3～0.4 mg，靜推。中醫：扶陽救心：制附子50～100 g（先煎），山萸肉90～120 g，桂枝30 g，干姜50 g，炙甘草50 g水煎服。注意：①要視尿量來使用利尿劑，尿量達到1800 mL以上為好。②尿量增加后，要監測血鉀情況，及時補鉀。③對兼有低蛋白血癥的患者，往往要用大劑量利尿劑方可奏效，有時可用300～1000 mg。④糾正心力衰竭時，使用西地蘭量不要過多，時間不要過長，以免發生強心甙蓄積中毒。

1.6 腎性高血壓

在CRF的進程中，腎臟會出現“矯枉失衡”現象，致腎素分泌亢進，使血管緊張，形成腎性高血壓。此時必須有效治療，使血壓平穩，避免因血壓過高加重病情。治療應以西醫為主，中醫為輔。西醫：使用鈣通道阻滯劑：硝苯地平、尼群地平、非洛地平加倍他樂克，再加上一種利尿劑聯合用藥。也可選不傷腎的福辛普利為用。中醫：在泄濁湯中加入：菊花、夏枯草、杜仲、梔子等降壓之品。注意：①遵守腎性高血壓的聯合用藥原則。②避免使用傷腎的降壓藥，防止傷害腎臟，導致肌酐升高。

1.7 出血

CRF時脾、腎衰敗，氣虛不能攝血，加上毒素對血管壁及血小板凝血功能的破壞，常在血肌酐升高到500 μmol/L左右時發生出血，可發生在鼻腔、口腔、消化道、腸道、尿道等處，有時也會大口嘔血。如不及時控制治療，常常會導致病情加重。治療應以中醫為主，西醫為輔。中醫：采用扶陽補血湯：制附子50～150 g（先煎），炙甘草60 g，山萸肉90 g，黃芪30 g，干姜50 g，水煎服。西醫：可使用棉條壓迫止血，不可使用止血藥物。注意：不可濫用止血藥物，以免截血留瘀、閉門留寇。

2 中西醫結合保守治療CRF的必要性

2.1 CRF時保護健存腎單位，阻止病變或延緩病變，激活、修復病變較輕、尚有能力的腎單位，是保守治療的目的。

2.2 CRF時脾腎衰敗、邪毒內蘊、陽氣虛衰，病至關格，需要積極治療，扭轉、改善邪盛正衰的氣血局勢，以延緩腎功能衰竭發展。

2.3 CRF時腎單位屬絕對性減少，排毒能力嚴重不足，尿毒持續在血中積蓄堆積，給五臟六腑帶來極大傷害，保守治療可扶陽固本、泄濁排毒，泄小腸以救心，泄大腸以救肺，泄陽明以救五臟六腑。

2.4 血透和腹透對CRF來說只是機器對腎臟的代替，這會使病變的腎臟被廢棄。那些尚有意義的腎單位會加速滅失，因此，采用保守治療的方式，降低肌酐，延緩腎功能衰竭發展，具有積極意義。

2.5 透析中的保守治療，對緩解病情，延長生命，具有重大意義。

3 典型病例

3.1 患者女性，61歲，退休工人，2001年確診為尿毒癥，血肌酐1420 μmol/L尿素氮46.7 mmol/L雙腎萎縮，重度貧血，血透12次時突發心力衰竭，心跳驟停，下病危通知，拒絕為其透析。遂來我院，查患者高度水腫，深大呼吸，昏不識人。證見邪毒內蘊，脾腎衰敗。西醫對癥治療：強心、利尿、糾酸、降壓。中醫扶陽固本、泄濁排毒，口服扶陽泄濁湯，兼中藥保留灌腸。二診：水腫大退，清醒進食，心力衰竭已平。肌酐570 μmol/L，尿素氮25 mmol/L。守方治療，西醫對癥。三診：面色已紅潤，水腫已消，下地行走。肌酐至290 μmol/L，尿素氮至16 mmol/L，守前方續用。西藥停用。四診：飲食睡眠已正常，身有力氣，肌酐至118 μmol/L，尿素氮至7.8 mmol/L。又守方服藥60劑，未再灌腸。腎功已正常，回訪5年，一切正常，至今健在。

3.2 患者男性，81歲，退休工人，2007年確診慢性腎功能衰竭、腎病綜合征，尿蛋白+++，血肌酐574 μmol/L，尿素氮27.8 mmol/L，住院半月，病情加重，下病危通知，遂來我院，查患者高度水腫，左心力衰竭，貧血、雙腎萎縮。癥屬三焦阻滯、邪毒內蘊、痰濕凝聚，心腎陽衰。遂以扶陽固本、泄濁排毒、滌痰化濕為治，予扶陽固本泄濁排毒湯，口服、灌腸。西醫強心、利尿、糾酸。二診，水腫大消，心力衰竭已癒，食欲漸好。肌酐降至397 μmol/L，尿素氮降至20.6 mmol/L，西藥停用，延前方加減，口服、灌腸。三診：水腫全消，飲食、睡眠正常，尿蛋白已降至+，血肌酐降至197 μmol/L，尿素氮降至9.8 mmol/L，遵前方加減口服，不灌腸。四診：望診已正常，尿蛋白已轉陰，血肌酐降至103 μmol/L，尿素氮降至5.7 mmol/L，服藥3個月，病已痊愈。延前方減量服藥40付?；卦L5年，一切正常，至今健在。

4 結 論

CRF是各類腎病發展到終末期的表現，它所體現出的諸多癥狀非常復雜，但治標和治本始終是中西醫在治腎過程中難以協調的命題。中醫藥在治療腎病上有著不可替代的優勢[4]，它可以因人、因病、因癥，關注到個體差異，而且可以針對患者正虛邪實、三焦阻滯、邪毒內蘊、陽氣虛衰從本下藥，終止病變，修復和維護殘余健存腎單位。而西醫在CRF的治療中，也有著舉足輕重的作用，對水腫、心力衰竭、高血壓、酸中毒、貧血的治療，有時是挽回危局的關鍵。二者各有千秋，但須要遵從正確的策略和路徑，要揚長避短，相互配合，切忌越位，才能獲得良效。

[1] 張喜奎.腎臟病六經辨治[M].北京:中國中醫藥出版社,2006:10.

[2] 鄒德群,賴德源.實用臨床腎臟病學[M].北京:中國醫藥出版社, 2001:9.

[3] 張存悌.中醫火神派探討[M].北京:人民衛生出版社,2010:5.

[4] 陳鋼,郭彥聰,李平.中醫藥治療慢性腎衰竭的研究近況[J].中國中西醫結合腎病雜志,2003,4(8):494-496.

R692.5；R256.5

：B

：1671-8194（2014）02-0189-02