46例喙肱沖擊癥的診斷與治療體會

孫偉東 李孟軍 王 東

（上海市嘉定區安亭醫院骨科，上海 201805）

46例喙肱沖擊癥的診斷與治療體會

孫偉東 李孟軍 王 東

（上海市嘉定區安亭醫院骨科，上海 201805）

目的 對46例診斷為喙肱沖擊癥的病例進行回顧性分析，進一步證實喙肱沖擊癥為原發性冰凍肩的主要病理病因，同時為臨床診治工作提供一個科學、可靠、全面的、效果顯著的治療方案。方法 回顧性分析自2010年5月至2012年5月間收治的46例診斷為喙肱沖擊癥的患者，男性12例，年齡40～75歲，女性34例，年齡42～65歲，均為無明顯誘因下出現的肩關節疼痛，肩關節活動障礙。所有病例中病程超過4個月的手術患者達10例，未超過4個月的患者均用曲安奈德加利多卡因局封治療。隨訪1個月后患者疼痛緩解程度及肩關節功能改善情況。結果 46例患者中手術患者10例均獲得良好生活質量，疼痛消失，肩關節活動明顯改善，無肩關節殘留功能障礙；行局部封閉治療的患者中有26例疼痛消失，肩關節活動至正常范圍，6例疼痛明顯減輕，4例改善不明顯或無改善。結論 喙肱沖擊癥為原發性冰凍肩的主要病因，但在臨床工作中常易與肩峰撞擊癥、肱二頭肌長頭腱炎相混淆，正確診斷、治療該病對于臨床工作者顯得十分重要及不可忽視，可極大地提高廣大患者生活質量。

喙肱沖擊癥；手術治療；局封治療

喙肱沖擊癥是骨科疾病中上常見病、高發病之一，門診復診率相當高的骨病之一，臨床上常表現無明顯誘因下出現肩部針扎樣疼痛，特別是夜間疼痛明顯，同時伴有肩關節外展障礙、旋后旋內障礙、外旋障礙，水平內收試驗陽性，嚴重影響患者日常生活和工作質量，常表現為梳頭、洗臉、系腰帶困難[1-3]，它的治療研究曾經在國際上處于一片空白，于上世紀90年代初經我國上海第二醫科大學仁濟醫院王惠生教授研究的引起原發性冰凍肩的主要病因一課題，使得喙肱沖擊癥這一診斷終于明確，經研究證明其為原發性冰凍肩的主要原因，經尸體解剖和病理檢查，同時提出將該病分為三期，早期為充血滲出期，中期為潰瘍期，晚期為瘢痕攣縮期，晚期多為4個月以上的患者，此分期為該疾病的治療方案提供了強大的理論和技術的支持。該類患者主要體征多為：肩關節外展障礙、旋后選內障礙、外旋障礙，水平內收試驗陽性（喙肱沖擊試驗陽性），同時具備肩喙肱間隙處局部壓痛明顯。輔助檢查：MRI提示喙肱韌帶部位在T1信號為密度減低，T2信號為密度增高，脂肪抑制提示密度增高，提示為水腫、炎癥。也基于以上幾點診斷要點，我們自2010年5月至2012年5月間收治了46例喙肱沖擊癥患者，對于4個月以內采用喙肱間隙痛點注射10 mg曲安奈德及2 %利多卡因4 mL，對于4個月以上的采用喙肱韌帶切斷+肱二頭肌短頭腱移位+喙突外側部分切除術，經術后1個月隨訪，取得滿意效果，結合以往文獻分析，對該類疾病的診斷和治療體會、臨床效果及隨訪情況做出總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2012年5月間收治喙肱沖擊癥患者46例，該類患者均無明顯誘因下出現肩關節疼痛、活動障礙，依據以下幾點作為診斷依據而確立診斷為喙肱沖擊癥，診斷依據如下：①無誘因下出現肩部疼痛、活動障礙；②肩關節外展障礙、旋后選內障礙、外旋障礙，水平內收試驗陽性（喙肱沖擊試驗陽性），同時具備肩喙肱間隙處局部壓痛明顯；③輔助檢查：MRI提示喙肱韌帶部位在T1信號為密度減低，T2信號為密度增高，脂肪抑制提示密度增高，提示為水腫、炎癥。

1.2 方法

將46例患者分為2類，一類為4個月以內的，第二類為超過4個月，前者采用喙肱間隙處痛點注射，方法為：患者取坐位，患側上肢自然下垂，仔細按壓喙肱間隙，找到痛點，給予10 mg曲安奈德及2 %利多卡因4 mL垂直注射，注射過程中先要回抽，無回血再推注藥物。療程：每周1次，1個月內完全緩解者可停止治療。對于第二類及第一類效果欠佳者，一般均采用手術治療，手術方法：切口起自鎖骨下，經過喙肱間隙縱形切開止于腋窩前方，切口長約5 cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，暴露頭靜脈并牽開，于三角肌與胸大肌肌間隔鈍性分開，同時暴露喙突處肱二頭肌短頭肌、胸小肌止點，術中可見喙肱間隙瘢痕增生，喙肱間隙明顯變窄，喙肱韌帶攣縮，給予切斷喙肱韌帶、喙肩韌帶，鑿除喙突外側0.5 cm，將肱二頭肌短頭肌止點切斷，和胸小肌縫合，術畢手法松解肩關節（用手推住患肢肘外側，然后將肩關節外旋至正常角度），常可聞及粘連組織撕裂聲音，用60 ℃左右溫鹽水紗布填塞創面后止血，縫合肌膜，皮下，皮膚，肩關節置于外旋、外展位。術后第14天切口愈合拆線后，拆線后進行肩關節功能訓練，多建議采用患肢自然下垂位作畫圈動作訓練。以上兩類患者隨訪1個月后評估止痛效果及肩關節功能評估。

1.3 觀察指標及臨床療效評價標準

1.3.1 觀察指標包括疼痛評分的變化

采用國際通用標準疼痛視覺模擬評分法（VAS評定療效：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。于治療前、后同一天評定疼痛強度。止痛效果評定標準：①顯效（CR）：疼痛程度減輕≥2個級差；②有效（PR）：疼痛程度≥1個級差；③無效（NR）：疼痛程度減輕＜1個級差或不變或加劇。

總有效率=（顯效+有效）/全部病例數×100 %。

1.3.2 肩關節功能評價

采用Mallet評分對肩部的五個基本動作行量化評價。①肩外展：＞90°為3分，30°～90°為2分，＜30°為1分。②肩中立位外旋：＞20°為3分，0°～20°為2分，＜0°為1分。③手到頸項：“容易”為3分，“困難”為2分，“不能”為1分。④乎到脊柱：T12水平為3分，S1水平為2分，“不能”為1分。⑤手到嘴：肩內收＜40°為3分，部分喇叭征2分，完全喇叭征1分。

上述5個動作滿分為15分，無明顯改善+輕度改善者S為3～7分，中度改善M為7～10分，明顯改善L為11～15分，肩關節功能改善有效率=（中度改善+明顯改善）/全部病例數×100 %。

1.3.3 統計學方法

采用SPSS13.0軟件，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組或多組生存率比較采用Log-Rank檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

46例患者中局部封閉治療的患者中有26例疼痛消失，肩關節活動明顯改善，6例疼痛明顯減輕，4例改善不明顯或無改善。10例手術患者及局封治療無效的4例患者后采用手術治療者均隨訪疼痛消失，其中13例患者肩關節功能達到明顯改善，其中僅1例術后懼怕切口疼痛長期將患肢緊靠于胸壁旁過久致肩關節功能改善不顯著。

3 討 論

臨床工作中，肩關節疼痛、活動障礙者多見，較腫瘤、結核、免疫結締組織病而言，肩關節周圍炎最多見，而喙肱沖擊癥則為肩關節周圍炎中較常見的疾病之一。

喙肱沖擊癥這一診斷名稱來源于上世紀90年代初經我國上海第二醫科大學仁濟醫院王惠生教授研究的引起原發性冰凍肩的主要病因一課題，使得喙肱沖擊癥這一診斷終于明確，經研究證明其為原發性冰凍肩的主要原因，經尸體解剖和病理檢查，同時提出將該病分為三期，早期為充血滲出期，中期為潰瘍期，晚期為瘢痕攣縮期[4,5]，晚期多為4個月以上的患者，該病病理生理過程為喙肱韌帶慢性炎癥過程，早、中期患者采用10 mg曲安奈德及2 %利多卡因4 mL注射，經1～3次的局部注射治療多可緩解疼痛及改善肩關節功能，對于超過4個月的患者，考慮手術治療，主要理論依據為超過4個月的患者多為晚期患者，晚期炎癥已經處于消散，炎癥組織攣縮期，功能難以逆轉，故常給予手術治療。以前在MRI檢查尚未普及之前，往往依靠癥狀、體征、X線片未見異常等綜合表現進行經驗性診斷，如同網球肘、腱鞘炎等疾病的診斷，在沒有客觀依據情況下進行手術治療，患者往往質疑我們的診斷和治療方案的正確性，所以在以前治療過程中多依靠醫師的良好解釋和溝通，以及患者的理解，現在，我們有了MRI檢查，我們可以依據MRI進行有效的診治工作，患者多能信服，依據這些診斷要點，我們收治了許多患者，也進一步證實了喙肱沖擊癥的客觀存在，同時為廣大群眾帶來了健康的福音。

[1] 王惠生.喙肱沖擊癥,引發原發性冰凍肩的主要病因[J].上海醫學,1990,13(10):559.

[2] Tim B.Frozen shoulder[J].Orthopaedics and Trauma,2011,25(1): 11-18.

[3] Warner JJP,Allen A,Marks PH,et al.Athroscopic release for chronic refractory adhesive capsulitis of the shoulder[J].J Bone Joint Surg (Amer),1996,8(3):1808-1816.

[4] Snow M,Boutros I,Funk L.Posterior arthroscopic capsular release in frozen shoulder[J].Arthroscopy,2009,25(8):19-23.

[5] Pouliart N,Somers K,Eid S,et al.Variations in the superior capsuloligamentous complex and description of a new ligament[J].J Shoudler Elbow Surg,2007,16(6):821-836.

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：1671-8194（2014）02-0180-02