瑞替普酶與尿激酶治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床分析

喬艷春 杜豐君

（阜新市第五人民醫院心內科，遼寧 阜新 123000）

瑞替普酶與尿激酶治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床分析

喬艷春 杜豐君

（阜新市第五人民醫院心內科，遼寧 阜新 123000）

目的 臨床觀察瑞替普酶(reteplase，r-PA)與尿激酶(urokinase，UK)靜脈溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的急性期臨床效果和安全性。方法 觀察2010年6月至2013年6月本院收治的84例急性ST段抬高型心肌梗死患者，隨機分為瑞替普酶組（R組）和尿激酶組（N組），兩組各42例，觀察溶栓再通時間、2 h內間接判定梗死相關血管再通率、住院期間不良反應發生率等。結果 在溶栓距發病時間及入院后開始用藥時間上，瑞替普酶組（R組）與尿激酶組（N組）比較，差異無顯著性。但與尿激酶組（N組）比較，瑞替普酶組（R組）溶栓后臨床再通時間早，2 h內臨床判定血管再通率高，差異有統計學意義；瑞替普酶組（R組）發生的心源性休克、惡性心律失常及出血等不良反應上，與尿激酶組（N組）比較，差異無統計學意義。結論 r-PA溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果優于UK，且r-PA具有給藥方便、臨床再通時間早、再通率高、不良反應發生率低等優點，是適合基層醫院和不能及時行PCI的醫院廣泛推廣的安全有效的一種溶栓劑，療效優于尿激酶。

瑞替普酶；尿激酶；急性ST段抬高型心肌梗死；療效比較

急性ST段抬高型心肌梗死絕大多數是由于不穩定的冠狀動脈斑塊潰破，繼而出血和管腔內血栓形成，而使管腔閉塞。近10年來，我國AMI的發病率呈明顯上升趨勢，且發病突然，急性期病死率約為30 %。這就要求我們基層醫院、無PCI設施的醫院或者在90 min內不能開通梗死相關動脈的醫院盡早進行溶栓治療，開通閉塞的血管，恢復血流是治療急性ST段抬高型心肌梗死的最有效、最關鍵的方法之一。瑞替普酶是第三代溶栓藥物之一，是重組型纖溶酶原激活劑的變異體，其溶栓治療是通過溶解動脈或靜脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復組織和器官的血流灌注。本文分別應用瑞替普酶與尿激酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死，觀察二者的治療效果?，F將臨床觀察資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年3月至2013年6月收治的84例急性ST段抬高型心肌梗死患者，隨機分為兩組，瑞替普酶組（R組）42例，其中，年齡37～74歲，尿激酶組（N組）42例，其中，年齡36～70歲。兩組患者從年齡、性別、生活方式、入院時生命體征以及在溶栓距發病時間及入院后開始用藥時間上比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 入選標準

所有患者的診斷標準、溶栓適應證均符合最新有關急性ST段抬高型心肌梗死的溶栓治療的確定標準[1]。主要包括：①無溶栓禁忌證，癥狀出現＜12 h，且至少相鄰2個胸前導聯ST段抬高＞0.2 mv或肢體導聯ST段抬高＞0.1 mv的STEMI患者，或有新發生的完全性LBBB的STEMI患者；②癥狀出現在12～24 h，但持續有缺血癥狀，并且至少相鄰2個胸前導聯ST段抬高＞0.2 mv或肢體導聯ST段＞0.1 mv的STEMI患者，且無溶栓禁忌；③患者家屬同意并簽署溶栓協議書。

1.3 排除標準

①既往任何時間的出血性卒中；②6個月內發生過缺血性腦卒中（不包括3 h內缺血性卒中）；③腦血管結構異常（動靜脈畸形等）；④中樞神經系統損傷或腫瘤；⑤最近發生的嚴重創傷、外科手術和頭部創傷（3個月內）；⑥最近1個月的胃腸道出血；⑦已知的出血障礙；⑧可疑主動脈夾層；⑨癡呆[1]。

1.4 治療方法

所有患者均入院后確診，兩組患者入院后均給予立即①鼻導管氧氣吸入、床邊心電、血壓、血氧飽和度監測及鎮靜、止痛等一般治療。②常規記錄12導聯床邊心電圖，查血常規、凝血四項、血糖、血脂、離子全項、肝腎功、心肌損傷標志物及D-二聚體等。③溶栓開始前均嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg，3 d后阿司匹林改為100 mg/d；次日氯吡格雷75 mg/d口服。④建立2條靜脈通道，溶栓藥物保持單獨給藥途徑。⑤瑞替普酶組（R組）給予瑞替普酶18 mg溶于5 mL生理鹽水靜脈推注＞2 min，并依據患者年齡、體質量、病情等臨床具體情況30 min后用18 mg重復一次，尿激酶組（N組）用尿激酶2.2萬U/kg體質量溶于0.9 %氯化鈉100 mL中30 min內靜脈滴注。⑥兩組均于溶栓后腹壁皮下注射低分子肝素鈣4100 U，12 h 1次，連續應用8 d。⑦根據患者不同病情兩組均給予辛伐他汀，β-阻滯劑、ACEI、硝酸酯類及抗心律失常等藥物。觀察溶栓后臨床再通時間、臨床判定血管再通率、住院期間不良反應發生率。

1.5 觀察及監測指標

①胸痛緩解或消失時間及程度。②心電圖ST-T變化及心電監護心律失常的發生：溶栓后每半小時記錄1次心電圖，并根據病情隨時檢查心電圖，同時觀察有無再灌注心律失常及出現時間。③心肌損傷標志物：溶栓前及溶栓后6～20 h抽血每4 g抽血1次，動態觀察心肌酶CK及CK-MB峰值出現時間及高度。④不良反應觀察：心源性休克、惡性心律失常及出血情況（皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血、嘔血及顱內出血）。

1.6 臨床療效評價

溶栓再通的臨床判斷指標[1]：①溶栓后2 h內胸痛基本消失；②溶栓后2 h內，心電圖拾高的ST段回落＞50 %。③溶栓后2 h內出現再灌注心律失常；④心肌酶峰值時間CK＜16 h，CK-MB＜14 h。上述4項中具備兩項或以上判定為臨床再通，但③+①組合除外。

1.7 統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，根據醫學統計學方法計算，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胸痛緩解或消失時間

瑞替普酶組（R組）2 h內胸痛緩解或消失37例，占88.10 %；尿激酶（N組）2 h內胸痛緩解或消失26例，占61.90 %。兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 ST段回落時間及程度

瑞替普酶組（R組）2 h內ST段回落＞50 %者38例，占92.86 %；發生再灌注心律失常者28例，占66.67 %。尿激酶（N組）2 h內ST段回降＞50 %者30例，占71.43 %；發生再灌注心律失常者22例，占52.38 %。兩組之間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 血清心肌酶峰值出現時間

瑞替普酶組（R組）CK酶峰提前者27例（占64.29 %），酶峰出現時間（12.5±2.5）h；尿激酶（N組）CK酶峰提前者20例（占52.38 %），酶峰出現時間為（16.5±4.5）h。兩組酶峰出現時間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應

瑞替普酶組（R組）和尿激酶（N組）發生心源性休克、惡性心律失常及出血等不良反應均為7例，占16.67 %。瑞替普酶組（R組）有3例出現牙齦出血，其中有1例患者經局部應用云南白藥1 d后恢復，其他2例未經特殊處理自行恢復，2例發生上消化道出血，經應用制酸、保護胃黏膜等處理后恢復，2例心源性休克，1例短陣室速；與尿激酶組（N組）1例顱內出血，1例心源性休克，1例室速室顫，經電除顫搶救成功，2例消化道出血，2例牙齦出血，兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

其中臨床開通率比較：r-PA 30 min為42.92 %；60 min為85.67 %；90 min為90.48 %，UK臨床開通率30 min為28.76 %；60 min為53.28 %；90 min為66.67 %。r-PA平均開通時間為42 min，UK平均開通時間為90 min，r-PA較UK提前開通了48 min。

3 結 論

目前我國醫療資源分布還很不均衡，廣大基層醫院不能完善PCI設施，靜脈溶栓治療仍是急性ST段抬高型心肌梗死最重要、最關鍵的再灌注療法。特別是AMI發病時間＜3 h的患者，靜脈溶栓治療梗死相關血管的開通率明顯增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當[2]。急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化基礎上，斑塊破裂、出血、紅血栓形成，引起血栓性完全閉塞，超過20～30 min即有心肌細胞發生凝固性壞死，引起局限性室壁運動異常，從而影響心功能。盡早開通梗死相關動脈、恢復心肌有效再灌注可明顯縮小心肌梗死面積，挽救瀕死的心肌，改善心功能，改善臨床預后[3]。

時間就是心肌，時間就是生命。指南要求就診至溶栓開始的時間應＜30 min，目前我院溶栓治療均是在院內進行，本臨床觀察選擇的均是就診至溶栓開始時間為30 min內，達到指南的要求。由于我院無介入條件，本臨床研究采用判斷梗死血管再通的標準為間接指標，和冠狀動脈造影比較可能存在一定誤差，因此血管開通率的比較也存在一定差異。瑞替普酶是第三代溶栓藥物，是重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，其可以使纖維蛋白的溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白，發揮溶栓作用。臨床應用不需要根據體質量調整用藥劑量，且起效快，半衰期為11～16 min，給藥方便，間隔30 min通過靜脈推注直接給藥。尿激酶是第一代溶栓藥物，直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白，亦能溶解纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用。從藥理作用及藥代動力學角度分析，尿激酶的作用較瑞替普酶廣泛，但從臨床應用中，瑞替普酶遠遠優于尿激酶，且不良反應輕。瑞替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死除具有較高的血管開通率外，關鍵是血管開通時間也較早。本臨床結果顯示：瑞替普酶組（R組）2 h內臨床血管再通率明顯高于尿激酶組（N組），兩組比較差異有統計學意義。兩組比較不良反應發生率無顯著差異。

綜上所述，瑞替普酶在治療急性ST段抬高型心肌梗死中，是一種高效、高選擇性而應用安全的較為理想的溶栓藥物，具有臨床開通時間早、再通率高、給藥方便、不良反應輕等特點，且優于尿激酶，值得在基層醫院廣泛推廣。

[1] 胡大一.心血管內科學高級教程[M].北京:人民軍醫出版社,2013: 146-152.

[2] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志, 2010,38(8):675687.

[3] Widimsky P,Budesinsky T,Vorac D,et al.Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.Final results of the randomized national multicentre trialPRAGUE2[J].Eur Heart J,2003,24(11):94104.

R542.2+2

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：1671-8194（2014）02-0172-02