外固定支架結合自體靜脈移植治療肱骨干骨折并大段肱動脈損傷

汪步興 王青嬌 畢衛偉

（新沂市中醫醫院，江蘇 徐州 221400）

外固定支架結合自體靜脈移植治療肱骨干骨折并大段肱動脈損傷

汪步興 王青嬌 畢衛偉

（新沂市中醫醫院，江蘇 徐州 221400）

外固定支架；自體靜脈移植；肱骨干骨折；大肱動脈損傷

隨著近代工業的不斷發展，交通、建筑業發展迅速，導致了高能量的損傷越來越多，損傷結果較為復雜。我院自2005年10月至20012年9月共收治大段肱動脈損傷47例，均有合并傷，本組47例患者在確診后行急診手術切開減壓，血管探查，損傷血管均采用自體大隱靜脈移植修復，有骨折脫位者給予復位內固定術。術后給予石膏托外固定，抗感染及擴血管，抗凝藥物應用。由于診治及時，患者全部治愈，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男39例，女8例。年齡12～53歲。兒童17例，成人30例。致傷原因：車禍21例，高處墜落傷19例，機器扎傷5例，石塊砸傷2例。合并損傷：肱骨干29例，肱骨髁上骨折13例，肘關節后脫位9例，正中神經、橈神經損傷7例。損傷類型：開放性損傷26例，閉合性損傷21例。血管損傷情況：血管斷裂缺如19例，血管大段血栓17例，血管嚴重挫傷11例。血管損傷長度：最短5 cm，最長11 cm。手術距受傷時間最短1.5 h，最長58 h。

1.2 手術方法

臂叢加硬外麻醉或全麻生效后，取仰臥位。對開放傷口首先進行徹底清創，然后安裝外固定支架；對閉合性損傷首先安裝外固定支架，閉合整復，術中透視骨折復位好后鎖定外固定支架各螺母。然后采用肘前正中“S”形切口或順延傷口，依次切開皮膚，皮下組織、深筋膜，在肱二頭肌內側顯露正中神經和肱動脈，沿動脈方向逐漸顯露。必要時切斷肱二頭肌腱膜以充分顯露。探明肱動脈損傷情況后向外側牽開保護，清除血凝塊。對有骨折脫位者給予復位內固定，有神經損傷者給予探查修復后，在顯微鏡下切除挫傷的血管，根據肱動脈損傷的長度在對側小腿上取適當長度的大隱靜脈倒置后與受區血管用8-0無創縫線吻合血管。血管移植長度5～11 cm。

2 結 果

術后47例均恢復血液循環，肢體全部成活。無1例發生前臂缺血性肌攣縮。其中1例系小兒患者，移植血管術后17 h前臂再次出現血運障礙，行手術探查發現血管再次栓塞，系移植血管迂曲、血腫壓迫所致，經處理再次吻合后血運恢復。

3 討 論

3.1 前臂血供特點

上肢中肘部有較豐富的側支循環，有7條血管在肘前及肘后相吻合。肘前側有橈側副動脈和橈側返動脈相吻合，尺側下副動脈和尺側返動脈前支相吻合；肘后側有骨間返動脈和中副動脈相吻合，尺側上副動脈和尺側返動脈后支吻合。單純肱動脈在肘部橫斷不加修復，上述側支可在很大程度上保證遠端的血供，使遠端肢體不致壞死[1,2]。但對于肘關節脫位（尤其閉合性脫位，并合并肱動脈的病例），此時側支循環多已不同程度的破壞[3]，試圖通過側支循環向遠端提供足夠血運的想法是不可取的。

3.2 損傷原因及機制

損傷原因本組多見于車禍、機器扎傷、高處墜落、石塊砸傷等原因。

車禍、機器扎傷等易致開放性損傷，屬高能量損傷，多為復合傷，如合并有肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、肘關節脫位及神經損傷，損傷程度一般較嚴重，血管缺損較長，創面污染重。

閉合性損傷合并有肱骨干骨折時，說明損傷強度較大，而且骨折端可以直接作用于血管導致血管斷裂、挫傷、栓塞；對合并有肱骨髁上骨折，特別是小兒患者，多為肱骨髁上伸直型骨折，由于骨折近端抵壓肱動脈及正中神經，加上小兒肱骨髁上骨折多為不穩定骨折，經反復的整復造成負損傷，使血管挫傷更加嚴重；而肘關節脫位損傷機制多為肱動脈受到牽拉和向后方移位。高處墜落時以手掌著地使肘過伸，肱動脈因肱骨遠端向肘前脫出時沖撞而發生挫傷、離斷，往往損傷較嚴重，且挫傷血管段較長。值得注意是本組有16例患者外傷后肱動脈并未立刻離斷或栓塞，而是傷肢前臂及手部逐漸才表現出缺血癥狀。術中見血管挫傷較重，形成血栓段較長。時間最長者長達53 h傷肢肱動脈才栓塞。此類患者多為血管壁挫傷及血管內膜損傷，再加上肢體腫脹、血流緩慢、不恰當的內外固定或者反復復位造成的負損傷，附壁血栓形成，隨著時間的推移，受傷血管最終完全栓塞。對此類患者應嚴密觀察，以免漏診漏治。

3.3 診斷

開放性血管損傷傷口處有搏動性出血，肢體遠端有急性缺血表現，診斷多無困難。閉合性肱動脈損傷診斷依據：①肱動脈徑路的骨折脫位及挫傷，不管肢體有無傷口及外出血，都應高度警惕是否發生動脈損傷；②手術前應反復細致地對傷肢進行檢查，尤其觀察肢體遠端的動脈搏動情況。檢查時勿將檢查者手指動脈搏動誤認為傷員的動脈搏動。若發現早期肢體遠端動脈搏動良好，爾后動脈搏動減弱或消失，應高度懷疑動脈血栓形成；③沒有外出血的上臂及肘部損傷而前臂有血供障礙表現；④患肢手指無活動性出血，毛細血管充盈時間延長，皮膚顏色蒼白，皮溫較低，橈動脈搏動消失；⑤對懷疑有血管損傷但缺血癥狀不典型的病例，應盡快應用多普勒血流檢測儀，必要時行彩色多普勒儀或動脈造影檢查，以明確診斷。

3.4 肱骨骨折的處理

采用上肢單側多功能外固定支架復位固定肱骨干骨折，操作簡便，既發揮中醫手法復位固定功能特點，又不需要復雜的手術操作，并且外固定支架固定時不用進入損傷區，即不會加重受傷區的二次創傷，無需切開皮膚組織，骨折端骨膜也無需剝離，對骨折端血液供應破壞極小，有利于骨痂生長，由于沒有放置內固定材料，也不會導致異物反應[4]。手術創傷極小，術后患者疼痛較輕，可免除2次取內固定手術；肱骨干骨折支架外固定后，骨折固定穩固，傷肢可以早期恢復功能活動，有利于肌肉收縮，使骨折端產生對向擠壓力，刺激骨折斷端，促進骨折愈合[5]。

3.5 損傷血管的處理

應盡快修復血管、恢復肢體血運。對有合并損傷者因給予處理：骨折一般接骨板固定，也可用髓內釘固定；肘關節脫位者給予復位，斯氏釘經肱骨外上髁固定肘關節，以免再次脫位造成移植修復的血管再次損傷；同時修復損傷的軟組織及神經。

由于大隱靜脈口徑與肱動脈口徑相當，并且取材容易，移植后供區血運無影響，再加上受傷的血管可以在無張力下吻合，因此大隱靜脈是修復肱動脈缺損的理想材料。本組均采用自體對側大隱靜脈移植，移植時大隱靜脈要倒置，以防靜脈瓣阻礙血液循環。而對于挫傷的血管一定清創徹底，對損傷段務必切除，決不可姑息，直到見到正常的血管內膜為止，然后再測量缺損的血管長度移植合適長度的血管，否則易形成血栓或者移植的血管長度不合適，須再次手術，給患者帶來不必要的創傷和痛苦。

3.6 注意事項

①高質量顯微外科技術是手術成功的保證。②對肱動脈損傷時間較長者，術前、術后均應警惕“5P”癥。③對小兒肱骨髁上骨折切不可反復整復，這樣易加重肱動脈的損傷。④對于野外高空作業墜落、車禍致開放性損傷，肘部組織損傷嚴重，傷口污染嚴重。清創一定要徹底，否則損傷組織壞死液化后易致傷口感染，使修復后的血管受膿液侵蝕而發生病變，易破裂出血或血栓形成。此類患者創傷嚴重，失血較多，常伴有休克。⑤所移植的靜脈務必要倒置，以防靜脈瓣阻礙血液循環。⑥移植血管長度要合適，吻合后血管太長血管易迂曲，易致血栓形成；血管太短吻合后血管張力較大，易致管徑改變或撕裂。⑦術畢常規放置負壓引流管或橡皮引流條，以免出血形成血腫壓迫血管，導致血液循環障礙致手術失敗。⑧術后要嚴密的觀察肢體的血運變化，如顏色、溫度、毛細血管、張力、疼痛等。

[1] Aufrance OE,Jones WN,Turner RH.Dislocation of the Elbow with Brachial Artery Injury[J].JAM,1966,197(9):127.

[2] Use JS.Brachial Artery Transecetion after Elbow Dislocation[J].A Case Report and Review of the Literature[J].Vasc Sury,1985,19(4): 247.

[3] Louis DS,Ricciardi JE,Spingler DM.Arterial Injury:A Complication of Posterior Elbow Dislocation:A Clinial and Anatomical Study[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(8):1631.

[4] 毛權,王國平.三種不同方法在肱骨干骨折治療中的應用及比較[J].中醫正骨,2005,17(3):15.

[5] 史相欽,陳海龍.肱骨干骨折 60 例分析[J].中國中醫骨傷科雜志, 2005,13(1):35.

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