中青年肺下葉結核患者誤診19例X線影像學的分析

王富山

（河南省平頂山神馬醫院，河南 平頂山 467000）

中青年肺下葉結核患者誤診19例X線影像學的分析

王富山

（河南省平頂山神馬醫院，河南 平頂山 467000）

目的 總結被誤診的中青年肺下葉結核的X線影像學特征，提高對肺下葉結核患者的診斷率，為臨床提供可靠的治療依據。方法 收集早期否認肺下葉結核、被誤診為其他疾病，后經臨床確診或手術病理證實的19例中青年下葉肺結核患者的臨床影像資料，并對其X線影像學特征進行分析，總結臨床診斷經驗。結果 19例中青年肺下葉結核患者分別被誤診為肺炎7例，肺膿瘍5例；支氣管擴張合并感染3例，肺癌3例，胸膜間皮瘤1例。結論 中青年肺下葉結核患者X線表現多種多樣，初診確診率低，容易被誤診，只有提高對該病的警惕、掌握影像學表現的多樣性并結合臨床癥狀和體征，才能提高診斷的準確性。

中青年；X線影像；肺下葉結核；誤診；陰影

肺結核病(pulmonary tuberculosis)是由結核桿菌引起的嚴重危害人類身體健康的一種傳染病，雖然我國在積極不斷的預防和控制本病的發生、發展，但是由于氣候、環境、人民生活水平、控制免疫等各種原因導致肺結核病的發病率還是比較高，它仍為當前人們關注的公共衛生問題，是全國十大死亡病因之一[1]。肺結核病的早期診斷、早期治療是促進患者及早康復的根本保證，但是臨床上由于各種原因使肺結核病的早期有誤診病例出現。特別是發生在肺下葉結核的中青年肺結核就非常容易被誤診，因為中青年肺結核一般發生在肺上葉，發生在肺下葉的結核因為X線影像學表現不典型，再加上臨床癥狀不明顯，發病部位與肺結核的好發部位不符等特點，且與肺部炎癥、腫瘤等疾病很難鑒別容易誤診[2]。本文回顧性分析19例中青年肺下葉結核患者的X線影像學臨床資料，旨在提高臨床早診斷率避免誤診，使患者早期得到治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

19例肺下葉結核患者均為2008年4月至2013年4月期間在我市13家醫院行X線影像檢查的患者，其中男性14例，女性5例；最小者16歲，年齡最大者45歲。臨床癥狀：發熱11例，最高39.3 ℃，最低37.5 ℃，其中8例在38.5 ℃左右，39 ℃以上1例，38 ℃以下2例，不規則低熱3例。咳嗽14例，其中有2例患者出現濃痰。胸痛胸悶12例，咯血4例，痰中帶血2例，消瘦乏力11例，盜汗7例，沒有臨床癥狀體檢發現3例。以患者胸部正位片、側位片和定期復查片為分析對象。

1.2 方法

攝片所用X線光機是采用北京產萬東500 mA型X光機，焦距1.8 m，焦點1.0 mm×1.0 mm，仟伏值135，曝光量2～8 mAs，曝光時間0.02～0.08 s，第6胸椎水平中心線，感藍片基膠片。拍攝前進行精心調試確保檢查的準確性，19例患者均接受X線胸片檢查，攝胸部X線正、側位片。所拍攝X線片質量符合診斷要求，19例患者又經多次胸部攝片，其中5例患者3次拍攝正側位胸片，6例患者5次拍攝正側位胸片，5例患者6次拍攝正側位胸片，3例患者7次拍攝正側位胸片；16例患者進行胸部CT掃描；3例患者經手術、纖維支氣管鏡活檢、經皮肺穿刺活檢做病理證實；10例患者痰涂片檢查發現結核桿菌；7例患者抗結核藥物實驗性治療來輔助診斷，后來患者局部病變痊愈或大部分吸收而最終確診結核。

2 結 果

中青年肺下葉結核患者19例X線影像可見X線影像顯示病變部位在右肺12例，左肺7例，其中下葉背段11例，后基底段4例，外基底段3例，前基底段1例。病灶表現的主要病理特點是由滲出、增殖、干酪、空洞、纖維化等多種病灶組成，在一個病例中往往以1～2種病變為主。①片狀陰影12例，邊緣，其中10例密度不均勻，2例密度較均勻。②大片狀陰影3例，邊緣模糊密度不均，都形成中心厚壁空洞并較片狀陰影空洞大。③斑片狀、條索狀并小圓形陰影3例邊緣清晰或不清晰。④團塊影2例呈圓形或類圓形略分葉，并形成偏心厚壁空洞。⑤胸膜腫塊影1例，在患者左側下胸部外側胸壁位置，呈扁平丘狀陰影，大小為2.5 cm，呈現出密度均勻未見鈣化，同時伴有少量胸腔積液。19例中青年肺下葉結核患者分別被誤診為肺炎7例，肺膿瘍5例；支氣管擴張合并感染3例，肺癌3例，胸膜間皮瘤1例。

3 討 論

醫學上根據患者的病情把肺結核分為五類，第一類是原發性肺結核(Ⅰ型)；第二類是血行播散型肺結核(Ⅱ型)；第三類是浸潤型肺結核(Ⅲ型)；第四類是慢性纖維空洞型肺結核(Ⅳ型)。第五類是結核性胸膜炎(Ⅴ型)。肺結核病的主要臨床表現有全身疲乏，失眠，虛汗，午后潮熱，咳嗽，咳痰及呼吸困難等[3]。肺結核發病原因為結核桿菌侵入體內后條件已成熟，例如患者體液平衡失調或者人體抵抗力下降時，就引起發病的一種慢性和緩發性傳染病。但多數患者病灶輕微常無明顯癥狀，經X線健康檢查時被發現。近年來由于城市中流動人口增加，民眾感染肺結核機會增多，加上臨床上治療和用藥不規范等原因，還有的是由于激素或免疫抑制劑可抑制、干擾或掩蓋肺結核的癥狀和體征，使其發病和臨床經過變得比較隱匿，這樣就給臨床診斷帶來困難，導致肺結核的誤診率較高，特別是發生在肺下葉結核的中青年肺結核就非常容易被誤診，為了避免臨床誤診，我們必須認識到目前肺結核發生的新趨勢和特殊性，對各種X線影像特征做全面分析，結合患者臨床表現進行綜合分析診斷和跟蹤隨訪觀察。

肺部許多疾病的X線影像學表現酷似肺結核，肺結核患者正側位胸片上病變可以呈現多種多樣的影像，相關文獻報告肺下葉結核占肺結核病的1.9 %～5.3 %[4]。我們經過臨床實踐結合文獻資料認為中青年肺下葉結核特點有病程緩慢，并且多數痰菌檢查陽性不高，病變以右肺多見，空洞多見，多好發于下葉背段，而且多伴有支氣管播散。多為干酪厚壁空洞，洞周浸潤少，球形結節多不超過直徑5 cm，抗結核治療后病變吸收，殘留少量纖維條索樣病灶及結節樣增殖性病灶。引起臨床誤診原因：①中青年肺結核一般好發于雙上及下葉背段，雙下野結核較少見，我們對這種上中野正常而發病較急，類似肺部炎癥的下野肺結核的病例缺乏認識，警惕性不高[5]。②下肺野結核空洞的發病高，內壁多較光整，部分不整，多數較小，因此極易被誤診為肺膿瘍。③發病較急也是引起誤診的原因，患者發病較急有明顯的發病日期，特別是伴有白細胞增高的患者，X線影像呈片狀或大片狀、密度較均勻或不均勻改變，極易與肺炎混淆。④X線表現與臨床癥狀結合不緊密，因為患者病史對疾病的診斷有極為重要作用，有時有決定性意義，所以單憑X線表現貿然做出診斷容易造成誤診。⑤X線表現多種多樣是誤診的重要原因。本組19例中青年肺下葉結核患者中X線影像有片狀、斑片狀、索條狀、圓形、空洞和團塊狀等各種不同形態。這些可以是肺結核的X線演變，也可以是肺炎、肺膿瘍或者肺癌等的X線表現。因此肺結核常被誤診為肺部其他多種疾病，所以在診斷一個疾病時，必須掌握肺部各種疾病的一般規律和特殊性方能做出正確診斷。患者如果肺下葉片狀或大片狀陰影起病較急，不仔細分析X線片病灶的密度、大小、形態一般易誤診為肺炎。若經抗炎治療片狀陰影無改變甚至擴大，其中出現空洞和小圓形或結節影的中青年患者應排除肺炎，考慮下葉肺結核診斷。

目前肺結核發病的形勢與以往不同，近年來我國肺結核及肺癌發病率處在較高水平，肺下葉結核的診斷是比較困難的，掌握肺下葉結核的臨床及X線特點是正確診斷的前提，只有掌握其特點，才能在鑒別診斷中發現與其他疾病的差別[6]。下葉肺結核有腫塊型、空洞型、支氣管擴張型，以腫塊型較多見應與肺癌相鑒別。肺下葉結核的X線影像表現還常表現為肺部片狀實變影、或者斑片狀、條索狀并小圓形陰影、或者孤立性肺內球形腫塊影、也常見下胸部胸膜腫塊影，腫塊呈現出密度均勻或不均勻、呈扁平丘狀陰影、不見鈣化點等，這些X線征象與原來傳統教科書所描述肺結核影像比較，不僅在發病部位、影像形態、密度等不同，而且在目前患者臨床表現上亦表現不同，易誤診為肺惡性腫瘤，早期誤診率為44.82 %[7]。本組患者19例中就有被誤診為肺癌3例和胸膜間皮瘤各1例。雖然肺結核與肺癌在X線影像上有相似之處，但仔細閱片分析仍有各自的特點：如結核分葉淺且不明顯，而惡性分葉明顯切跡深，空泡征和支氣管充氣征多見于惡性結節，良惡性病灶均可有鈣化，但中央性、層狀及爆米花樣鈣化多見于良性，彌漫性、偏心性及點狀鈣化多見于惡性，而且鈣化量超過結節體積的10 %也是良性的定性特征。在臨床診斷困難時，盡早使用其他檢查方法進一步確診，例如纖維支氣管鏡活檢，或者經皮肺穿刺活檢等，以盡早得出正確診斷及時治療，也可進行診斷性抗結核藥物治療應用，亦不失為一種診斷本病的有效方法[8]。總之在診斷與鑒別診斷中要不斷積累經驗，深入仔細分析影像彼此間的關系、影像與臨床表現的關系后建立診斷。在診斷時應把肺癌作為第一診斷，把肺結核作為可能性考慮引起重視，爭取早期手術對患者有利以免延誤肺癌的治療，即使是肺結核手術也是其治療的一種方法，有手術指征的患者盡量首選外科治療。

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[4] 謝慶先,李國境.肺下葉結核X 線診斷分析38例[J].中國社區醫師,2012,14(16):243.

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