剖宮產術后切口瘢痕妊娠13例診治分析

覃 鶴

（常德市第一中醫院，湖南 常德 415000）

剖宮產術后切口瘢痕妊娠13例診治分析

覃 鶴

（常德市第一中醫院，湖南 常德 415000）

目的 研究觀察剖宮產切口瘢痕妊娠的致病原因、治療要點以及臨床特點，為治療剖宮產切口瘢痕妊娠提供有利依據。方法 選取2009年1月至2013年4月期間在我院治療的13例剖宮產切口瘢痕妊娠患者，給予米非司酮以及甲氨蝶呤聯合治療。結果 本組13例患者體征多數無異常，婦檢時子宮體有增大狀況，大部分患者可以觸及子宮前峽部膨大。宮頸無舉痛，無顯著膨大。宮頸管口未有顯著擴張現象。陰道有血污色暗紅，血量多少不同。10例患者保守治療成功，1例經陰式手術切除妊娠組織成功，2例經腹式手術切除妊娠組織成功。結論 B超與血β-hCG可較大程度的幫助剖宮產切口瘢痕妊娠的臨床診斷，大部分患者可以采用保守治療，但是仍然需要做好手術切除子宮的準備。

剖宮產；剖宮產切口瘢痕妊娠；MTX；治療；診斷

剖宮產子宮切口瘢痕妊娠（簡稱CSP）是指種植在上次破宮產子宮切口瘢痕位置肌層的異位妊娠現象，再次進行人流刮宮或者是發生妊娠的婦女可能會出現子宮破裂、致命性的大出血癥狀，是危險的異位妊娠現象，屬于剖宮產遠期并發癥的一種[1]。由于剖宮產手術數量的上升，導致剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的發生率提高。本文對破宮產手術后切口瘢痕妊娠的臨床治療進行了分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2013年4月期間在我院治療的13例剖宮產切口瘢痕妊娠患者，其中最小年齡為22歲，最大年齡為43歲，平均年齡為（31.71±6.83）歲，最少妊娠2次，最多妊娠7次，平均妊娠（3.7 ±2.8）次。孕周4～17周，平均8.1周；本組患者皆有子宮下段剖宮產史，手術、藥物流產1～3次，發病距離前次剖宮產術最短時間為0.5年，最長時間為6年，平均3.8年。

1.2 入院查體及婦科檢查

1.2.1 入院查體

本組13例患者腹部檢查無發生異常現象，生命體征均表示正常。

1.2.2 婦科檢查

本組患者子宮體有增大狀況，大部分患者可以觸及子宮前峽部膨大。宮頸無舉痛，無顯著膨大。宮頸管口未有顯著擴張現象。陰道有血污色暗紅，血量多少不同。

1.3 治療方法

本組13例患者在排除禁忌證明確診斷后，給予浙江仙琚制藥股份有限公司的生產的米非司酮以及由江蘇恒瑞醫藥股份有限公司的生產的甲氨蝶呤（即MTX）聯合治療。單次肌肉注射50 mg/m2的MTX并且口服150 mg的米非司酮片。對13例患者的肝腎功能、血常規、B超以及血HCG等指標進行觀察。根據患者的藥物不良反應與血HCG下降程度進行再次給藥決定。記錄聯合治療的當日、4 d以及7 d的血β-hCG的檢測結果，倘若治療后的血β-hCG比之前下降程度＞15 %即為有效，否則可以選擇重復上述治療方法進行再次治療。倘若血β-hCG下降程度仍未達到理想范圍，可以給予彩色多普勒超聲檢查，而一般超聲僅會提示著床部分供血呈顯著減少狀態，孕囊縮小等，此時可以采用其他治療方法進行聯合治療。13例患者在經過藥物保守治療后有1例患者采用經陰道切開取胚術，2例采用剖腹探查手術治療，其余10例均給予清宮術。

2 結 果

本組13例患者均已得到成功治療，并且治愈出院。13例患者其中1例在經過藥物保守治療后對血β-hCG下降程度不滿意，并且不同意再次進行藥物保守治療，對其采用經陰道切開取胚術，2例患者在藥物保守治療過程中出現陰道流血增多狀況，而采用剖腹探查手術治療，其余10例給予清宮術治療的患者中有5例在床邊B超下進行清宮術，并且在手術治療后全身或者局部使用縮宮素。

3 討 論

剖宮產術后切口瘢痕妊娠是特殊類型的異位妊娠。剖宮產導致肌層和子宮內膜的瘢痕和損傷是剖宮產術后切口瘢痕妊娠發生的主要因素。發病的因素可能是有以下幾點：①子宮內膜炎導致子宮脫膜的發育不良，使受精卵著床后的供血不足，導致絨毛部分伸展到子宮下段位置切口瘢痕處，甚至是到達宮頸的位置，使峽部宮腔狹窄，導致孕囊的發育不良，容易出現不規則流血或者是早期流產的現象；②因為剖宮產手術會引發子宮內膜間質蛻膜的缺陷或者是缺乏，受精卵著床后使滋養層細胞直接的入侵到子宮肌層內，由于不斷的生長，使子宮肌層和絨毛發生粘連，對子宮壁發生植入甚至是穿透；③由于子宮切口部位的某類慢性炎性因子會使受精卵發生趨化，讓受精卵在此著床。因為臀位進行剖宮產手術和剖宮產術后切口瘢痕妊娠的發生有關，臀位剖宮產患者多是擇期手術，子宮下段的形成較差，會使切口位置的肌層愈合不良、薄厚不一，使切口瘢痕位置出現缺損或者是微小縫隙；④在剖宮產的手術中，由于切口縫合的感染和錯位，會發生愈合不良的現象，導致通向宮腔形成竇道，再次發生妊娠時，因為孕卵種植在竇道內，使子宮瘢痕的位置發生妊娠現象[2,3]。

由于近年來接受剖宮產手術的婦女數量明顯上升，使在進行剖宮產手術后切口瘢痕的妊娠發病率明顯的增加。通常剖宮產手術的切口選擇在子宮的下段位置，產后子宮下段位置的恢復是正常的子宮峽部，子宮峽部的妊娠被稱為剖宮產切口瘢痕的妊娠。剖宮產子宮切口瘢痕妊娠一旦被確診，需要立即對妊娠進行終止，在臨床的治療方法中沒有統一的標準。在臨床的治療中，如果出現子宮破裂或者是無法進行控制的大出血現象，進行子宮切除手術是挽救患者生命的一種有效治療方法[4]。我國治療剖宮產手術后切口瘢痕妊娠的主要治療方法有三種：藥物治療、手術治療、期待治療。由于期待治療的過程中會出現妊娠晚期子宮破裂或者是自發性的出血現象，在臨床中不宜使用。手術治療雖然可以對陳舊的瘢痕進行切除，減少復發的可能性，但是在臨床中的效果仍需要進行研究。藥物治療則成為了臨床中較為常見的治療方法，MTX可以破壞絨毛，抑制滋養細胞的生長，使胎盤組織脫落、壞死，米非司酮為運通拮抗劑，可以和孕激素的受體結合，降低靶器官的孕酮水平，對絨毛和蛻膜產生作用，抑制滋養細胞的生長，使蛻膜組織的細胞和絨毛發生壞死的現象，降低黃體生成素的分泌，使胚囊壞死，造成流產的發生，二者結合使用可以減少局部組織的供血，降低子宮切除的發生，而且所有接受藥物治療的患者都沒有出現不良反應[5]。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:111.

[2] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnan cies:etiology,diagnosis and management[J].Obstet Gynecol,2006, 107(6):1373.

[3] Hua L,Guo HY,Han JS,et al.Endoscopic Treatment of Ectopic Pregnancy in a Cesarean Scar[J].The Journal of Minimally Invasive Gynecology,2010,18(1):31-35.

[4] 高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宮產瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(8):631.

[5] Tulpin L,Morel O,Malartic C,et al.Conservative management of a Cesarean scar ectopic pregnancy:a case report[J].Cases J,2009,2: 7794.

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