三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術12例臨床體會

余堂奎 鄧 艷

（塔城地區沙灣縣人民醫院普外胸外科，新疆 塔城 832100）

三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術12例臨床體會

余堂奎 鄧 艷

（塔城地區沙灣縣人民醫院普外胸外科，新疆 塔城 832100）

目的 探討三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術（LC）的方法和體會。方法 總結分析2012年3月至2012年12月為12例膽囊良性疾病患者行三孔法免鈦夾LC的臨床資料，經臍部10 mm孔、劍突下10 mm孔及右上腹部5 mm孔實施手術。結果 12例均順利完成三孔法免鈦夾LC，無1例中轉開腹及切口感染等并發癥。術后恢復良好。結論 免鈦夾在LC手術治療過程中避免了金屬異物的存留，同時降低手術成本，療效可靠，但對手術者的技術操作要求較高，初學者需要經過一定量的積累和臨床技術操作后方可開展，該方法值得基層醫院推廣。

腹腔鏡膽囊切除術；三孔法；免鈦夾

腹腔鏡膽囊切除術（Lapacroscopic Cholecystectomy，LC）已經成為肝膽外科常見手術，現在大多基層醫院都可以開展此類手術。目前腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊切除的“金標準”[1,2]。其組織創傷小、手術后恢復快、并發癥少等特點，已受到廣大患者及外科醫師的青睞。以往腹腔鏡膽囊切除術多采用四孔法，現在三孔法的使用越來越多。我院自2012年3月至2012年12月完成三孔法免鈦夾LC術12例，均獲得成功，取得了初步臨床經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年3月至2012年12月在我院行三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術的12例膽囊良性疾病患者，男3例，女9例，年齡16～52歲，平均31歲。其中膽囊結石8例；膽囊息肉4例，合并高血壓2例，糖尿病1例，且血壓、血糖均控制比較理想。術前生化肝功能檢查均正常。本組病例選擇均為體檢時B超發現，臨床多無癥狀，且B超示膽囊輪廓清楚，膽總管無擴張、無結石、腫瘤及狹窄。既往無腹部手術史。

1.2 手術方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，術前留置尿管，術中必要時可插胃管，根據需要取仰臥位或頭高足低30°略左傾斜體位。常規采用三孔法行LC，于臍上緣做10 mm弧形切口，用布巾鉗提起兩側腹壁，置入氣腹針建立CO2人工氣腹，壓力維持在10～12 mm Hg，拔出氣腹針后置入10 mm Trocar（觀察孔），探查全腹腔未見異常，劍突下偏右略高于肝緣1～2 cm處置入10 mm Trocar（主操作孔），右腋前線與右鎖骨中線之間肋緣下3 cm處置入5 mm Trocar（輔助操作孔），分別置入操作器械，將膽囊提起，充分顯露Calot三角，用電凝鉤先切開膽囊后三角漿膜（Calot后三角），運用彎分離鉗分離壺腹后壁和膽囊管結構，隨之分離膽囊前三角（Calot三角），直至膽囊壺腹后匯合，此時膽囊三角已開窗，電凝鉤繼續沿窗口邊緣向膽囊體部打開膽囊壺腹前后漿膜，向膽囊管方向分離，辨清三管一壺腹解剖關系后，分離出膽囊動脈，此時經主操作孔引入一根長10 cm 7#普通絲線，首先將膽囊動脈在腔內打結，筆者的體會是先給予膽囊動脈電凝后再打結，近膽囊壁處將其離斷。同樣方法引入7#絲線在膽囊管距總管0.5～1 cm處結扎膽囊管2道。遠端同樣行7#絲線結扎后剪斷，隨后電凝鉤順行剝離膽囊。遇到分離困難的可采用逆行法或順逆結合法剝除膽囊，膽囊從劍突下10 mm Trocar主操作孔取出，本組12例均無分離破膽囊，未留置引流管。

2 結 果

本組12例患者均順利完成手術，均用絲線結扎處理膽囊動脈和膽囊管，無1例中轉開腹。手術操作時間為60～100 min，術中出血10～20 mL左右。術后6～12 h下床活動，24 h后進流食。住院時間4～6 d，平均住院5 d。術后未出現膽漏、出血、腹腔感染等并發癥，均治愈出院。術后1個月隨訪均未見并發癥。

3 討 論

目前腹腔鏡膽囊切除術已被廣泛用于臨床，但隨之而來的后遺效應（Sequelae effect）近幾年也多有相關報道，隨著微創外科的不斷發展，病例數的增加，也給廣大患者帶來了一些不良后果，其中最嚴重的不良后果是鈦夾長期留置體內可能出現銹蝕現象，對周圍組織能產生有害刺激和不良反應，若鈦夾離腸壁過近有導致消化道穿孔的可能。加上腹腔內留鈦夾，對今后存在后遺效應無法預計，但LC術后需要進行B超CT、MRI等影像學檢查時金屬鈦夾在肝臟內區域存在干擾，產生偽影或強光聲影變化，影響對附近組織的觀察[3]，還有將鈦夾誤認為膽總管結石的報道[4]，給患者帶來了不必要的心理、生理痛苦；使用鈦夾發生鈦夾脫落導致膽汁性腹膜炎時需再次手術[5]；手術時過度使膽囊管骨骼化，鈦夾夾閉不牢，發生滑脫，術中反復沖洗致使鈦夾脫落，均可導致嚴重后果。李和坤等[6]通過動物試驗發生術后鈦夾刺激肝臟使肝臟酶學發生改變的負影響大于可吸收夾與絲線。而可吸收夾價格貴，一次需用3～5枚，給患者增加經濟負擔，難以在基層推廣。而絲線價格低廉，性質穩定，在臨床應用已有一百多年，且安全可靠，無毒無害，絲線結扎膽囊管、膽囊動脈安全可靠。近幾年關于使用鈦夾這方面爭議較多。尤其在MRI檢查時存在影響。金屬鈦夾的不良反應、并發癥報道也逐漸增多[7]。

筆者通過本組12例患者嘗試運用先給予膽囊動脈電凝后再打結，運用普通7#絲線結扎膽囊管及動脈，均順利將膽囊切除。而無需使用鈦夾、超聲刀。本人在手術過程中體會：其一是必須具備嫻熟的腹腔內各種打結技術和對膽囊與周圍臟器的解剖關系要熟知于心。其二是在分離出膽囊動脈時一定先不要打結，應先給予電凝且不離斷（特別注意的是要間斷輕踩電凝腳踏板，避免造成膽囊動脈一次性完全碳化），以防止在打結過程中拉斷膽囊動脈引發出血。本組12例未出現任何并發癥。避免了金屬異物的存留，消除了患者今后行B超CT、MRI等檢查時產生干擾所帶來的顧慮，同時也降低了手術成本，也符合目前患者的心理要求，且臨床療效滿意，值得基層醫院推廣。

[1] Tacchino R,Greco F,Matera D.Single-incision laproscopic cholecystectomy:surgery without a visible scar[J].Surg Endosc,2009,23 (4):896-899.

[2] Cui W,Zhang RY,Sun DQ,et al.Early laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder disease in Chinese elderly[J].Hepatogastroenterology,2010,57(99-100):409-413.

[3] 李和坤,鐘復光,楊蘇錦,等.腹腔鏡膽囊切除術后金屬夾體內留置的影響[J].中華消化內鏡雜志,1999,16(5):277-280.

[4] 任武軍,武小寬,包三月,等.腹腔鏡膽囊切除術后B超將鈦夾誤診為膽總管結石[J].臨床誤診誤治,2002,15(5):380.

[5] 巴明臣,毛靜熙,陳訓如,等.腹腔鏡膽囊切除術后膽囊管殘端鈦夾脫落致膽汁性腹膜炎2例[J].中華消化內鏡雜志,2001,18(3): 184.

[6] 李和坤,鐘復光,楊蘇錦,等.腹腔鏡膽囊切除術后鈦夾與可吸收夾留置體內影響的比較[J].中華普通外科雜志,2000,15(9):544.

[7] Itatani R,Namimoto T,Kajihara H,et al.Preoperative evaluation of the cystic duct for laparoscopic cholecystectomy: comparison of navigator-gated prospective acquisition correction- and conventional respiratory-triggered techniques at free-breathing 3D MR cholangiopancreatography[J].Eur Radiol,2013,23(7): 1911-1918.

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：1671-8194（2014）02-0070-02